Інфекційно-токсичний шок: невідкладна допомога, лікування та наслідки

Багато інфекційні захворювання викликаються патогенними бактеріями, що потрапляють в наш організм різними способами. У процесі їх активної життєдіяльності в організм людини виділяється багато шкідливих речовин, які можуть викликати інфекційно-токсичний шок (ІТШ). Це стан небезпечно тим, що перші його симптоми багатьма сприймаються, як застуда. Люди не поспішають звертатися до лікаря, намагаються лікуватися зовсім марними в даному випадку медикаментами, чим ще більше ускладнюють інтоксикацію. Тим часом в організмі тривають важкі патологічні зміни, здатні привести до летального результату. Загальноросійської організацією, що займається медициною катастроф, спільно з Профільною комісією Моз РФ розроблені для лікування та діагностики інфекційно-токсичного шоку клінічні рекомендації. Вони засновані на більш ніж 20-річний досвід роботи і дозволяють лікарям працювати чітко та швидко, щоб врятувати людині життя. Ці рекомендації орієнтовані на виникнення ІТШ у надзвичайних ситуаціях, однак всі їх положення актуальні і в повсякденному житті.

Загальне визначення

Інфекційно-токсичний шок є невідкладним патологічним станом, вимагають надання медичної допомоги в найкоротші терміни. Бактерії абсолютно всіх видів, проникнувши в будь-який орган людського організму, починають швидко розмножуватися. У інфікованої цей процес викликає характерні для кожного захворювання симптоми. Одночасно відбувається отруєння людини речовинами, званими экзотоксинами. Їх виділяють бактерії в процесі своєї життєдіяльності. Якщо не проводити лікування антибіотиками, стан пацієнта значно погіршиться. Може наступити навіть летальний результат.

Однак ви помиляєтеся, якщо думаєте, що антибіотики повністю вирішують проблему. При знищенні бактерій з їх зруйнованих мертвих клітин відбувається викид в організм людини окремих структурних компонентів, які називаються ендотоксинами. За своєю природою вони не менш небезпечні, ніж екзотоксини.

Обидва види цих шкідливих для людини речовин, потрапляючи в кров, викликають порушення її транспортної функції, кисневе голодування тканин і, як наслідок, важкі патології життєво важливих органів.

Код інфекційно-токсичного шоку за МКХ 10-го перегляду — А48.3. Ця класифікація була прийнята в 1989 році. Вона є головною статистичної основою охорони здоров’я в усіх країнах світу. Попередній перегляд було проведено в 1975 році. Хоча зараз практично ніхто не користується застарілою класифікацією, її ще можна зустріти в деяких підручниках. Щоб було зрозуміло, про яку хворобу йде мова, зазначимо, що код інфекційно-токсичного шоку за МКХ 9-го перегляду — 040.82.

Цей стан може настати у людей будь-якого віку, від немовляти до глибокого старого. Його виникнення визначається силою імунної системи хворого і видом мікроба.

В загальних рисах ІТШ можна охарактеризувати, як поєднання важкого запального процесу (основного захворювання) і недостатності кровообігу.

Патогенез

Мікробіологічні дослідження дозволили досить докладно вивчити патогенез інфекційно-токсичного шоку. Без терапії в кров хворого надходять бактеріальні токсини, руйнівно діють на клітини. Ці отруйні речовини специфічні для кожного мікроба, але все дуже небезпечні. Наприклад, ботулінічний токсин у кількості всього 0, 0001 мг вбиває морську свинку.

При інтенсивній терапії антибіотиками в кров хворого проникає величезна кількість цитокінів, адреналіну та інших речовин, які викликають спазми в артеріолах і венулах. В результаті кров не може доставляти кисень і поживні речовини до тканин органів. Це призводить до їх ішемії (кисневого голодування) та порушення кислотно-лужного балансу організму в цілому (ацидозу).

На наступному етапі спостерігається викид гістаміну, зниження чутливості судин до адреналіну, парез артеріол. Клінічно при цьому спостерігається витікання крові з судин у міжклітинний простір.

Цей процес супроводжується не тільки кровотечею, але і зменшенням крові в судинах організму (гіповолемією). Це небезпечно тим, що до серця її повертається менше, ніж вимагається для його нормальної роботи.

Ішемія та гіповолемія викликають порушення роботи всіх систем. У хворого діагностуються ниркова недостатність, проблеми з диханням, порушення серцевих ритмів та інші небезпечні симптоми.

Етіологія

Інфекційно-токсичний шок у більшості випадків виникає при захворюваннях, що супроводжуються бактеріємією (мікроби циркулюють в крові), таких як лептоспіроз, черевний тиф. Проте він нерідко стає ускладненням таких недуг:

  • Пневмонія.
  • Сальмонельоз.
  • Дизентерія.
  • ВІЛ або СНІД.
  • Скарлатина.
  • Дифтерія.

Викликати ІТШ здатні і деякі вірусні захворювання:

  • Грип.
  • Вітрянка.

Також в групу ризику потрапляють пацієнти, у яких діагностовані:

  • Трахеїт.
  • Синусит.
  • Післяпологовий сепсис.
  • Ускладнений аборт.
  • Післяопераційні інфекції.
  • Закриті рани (в носі).
  • Алергічний дерматит.
  • Відкриті рани, включаючи опіки.

У жінок ІТШ може наступити від використання гігієнічних тампонів, які допомагають проникнути в піхву золотистого стафілококу.

У медичній практиці зафіксовані випадки настання інфекційно-токсичного шоку при використанні недостатньо стерильних вагінальних контрацептивів.

У представників обох статей, які вживають наркотики, також може виникнути ІТШ.

Предшоковое стан

Існує три ступеня інфекційно-токсичного шоку, Називаються компенсованій, декомпенсованій і незворотною. Однак багато лікарі виділяють і четверту ступінь, звану предшоковой або ранньою.

У цього стану можуть бути такі симптоми:

  • Артеріальний тиск стабільний, а пульсовий знижений.
  • Тахікардія.
  • Головний біль.
  • Легка нудота.
  • Слабкість.
  • Болі в м’язах.
  • Безпричинна пригніченість, відчуття тривоги.
  • Шкіра тепла, холодними можуть бути тільки ноги або руки.
  • Колір шкірних покривів нормальний.
  • У деяких людей піднімається температура до відміток 39-40 градусів.
  • Крововиливи в слизову оболонку очей.

Шоковий індекс менше 1.0.

При появі таких симптомів на тлі перебігу інфекційного захворювання необхідно викликати «Швидку», так як неможливо в домашніх умовах проводити терапію інфекційно-токсичного шоку. Невідкладна допомога, яку повинні надати родичі хворого, полягає в таких діях:

  • Забезпечити надходження в приміщення свіжого повітря.
  • Зняти (або розстебнути) з хворого тісний одяг.
  • Покласти йому під ноги грілку, а під голову об’ємну подушку.

Важливо відзначити, що навіть при симптомах предшокового стану госпіталізація обов’язкова.

Перша ступінь

Вона носить назву виражений або компенсований шок. На цій стадії у хворого спостерігаються:

  • Зниження артеріального тиску до критичних позначок.
  • Слабкий і частий пульс (понад 100 ударів в хвилину).
  • Шкіра холодна і волога.
  • Ціаноз.
  • Загальмованість реакцій.
  • Апатія.
  • Тахіпное. Для дорослих це 20 вдихів/видихів на хвилину. Для дітей – 25, для немовлят – 40.

Шоковий індекс знаходиться в межах 1.0-1.4.

Медична допомога при інфекційно-токсичному шоці другого ступеня повинна бути надана негайно. Вона включає заходи щодо детоксикації організму, відновленню нормальної циркуляції крові, забезпечення стабільного дихання і серцебиття.

Друга ступінь

Її назва – декомпенсований шок. Стан пацієнта продовжує погіршуватися. У нього спостерігаються:

  • Артеріальний тиск на відмітках 70 мм. рт. ст. і нижче.
  • Висока частота пульсу.
  • Загальний ціаноз.
  • Задишка.
  • Іноді можна спостерігати жовтяницю або мармуровість.
  • Олігурія.
  • В окремих пацієнтів може спостерігатися висипання з некрозами.

Шоковий індекс має значення 1.5. На цій стадії відбуваються важкі, часом незворотні порушення в органах. Особливо небезпечні такі патології в ЦНС. Проте при своєчасній і грамотної медичної допомоги хворого ще можна врятувати.

Третя ступінь

Цей стан розвивається у пацієнтів, яким не надали допомогу вчасно. Називається воно – пізня стадія або необоротний шок. При цьому у внутрішніх органах відбуваються незворотні трансформації, часто несумісні з життям. Клінічний перебіг інфекційно-токсичного шоку на цій стадії:

Гіпотермія (температура тіла нижче 35 градусів).

  • Шкірні покриви холодні, землистого кольору.
  • Ціаноз навколо суглобів.
  • Мимовільна дефекація.
  • Анурія.
  • Дуже утруднене дихання.
  • Маскоподібне обличчя.
  • Пульс ниткоподібний (іноді взагалі не прослуховується).
  • Втрата свідомості.
  • Кома.
  • Шоковий індекс вище 1.5.

Зазначимо, що ІТШ у більшості випадків розвивається дуже швидко. У деяких пацієнтів перші дві стадії бувають настільки швидкоплинні, що їх не вдається диференціювати. Тому не потрібно випробовувати долю, сумніватися і сподіватися на диво. При виникненні предшоковых ознак, описаних вище, необхідно негайно викликати «Швидку». Пам’ятайте, третя (остання) стадія може настати протягом 1 години.

Інфекційно-токсичний шок у дітей

У малюків, як і у дорослих, ІТШ настає в результаті отруєння організму ендо — і экзотоксинами, які виділяються хвороботворними мікробами. Його особливості у швидкому (деколи блискавичному) розвитку зниження кровообігу в судинах, що призводить до загибелі клітин усіх органів. Найбільшу небезпеку для дітей (особливо грудничкового віку) є стафілококи та стрептококи. Як правило, у малюків ще немає сильного імунітету, тому бактеріальні захворювання в них протікають важче.

Дуже часто у дітей розвивається інфекційно-токсичний шок при пневмонії. Легкі маленьких пацієнтів дуже вразливі для отруйних токсинів. З припиненням циркуляції крові в микрососудах і парезах капілярів, в альвеолах спостерігається микроэмболия, що призводить до гіпоксії. Дитина може померти не від основного захворювання (в даному випадку пневмонії), а від задухи.

Інші небезпечні захворювання і стани, здатні призвести до ІТШ:

  • Кропив’янка.
  • Алергія.
  • Дисбактеріоз.
  • Дизентерія.
  • Вітрянка.
  • ВІЛ/СНІД.
  • Скарлатина.
  • Дифтерія.

Батьки повинні звернути увагу на такі симптоми у дитини:

  • Різке підвищення температури.
  • Лихоманка.
  • Дрібна висипка на долонях і ступнях.
  • Млявість (малюк, як ганчірочка), викликана різким зниженням артеріального тиску.
  • Мармуровість або інші зміни кольору шкірних покривів.
  • Зниження виділюваної сечі (можна помітити по частоті зміни підгузників).
  • Блювота, діарея (стілець водянистий).
  • Кон’юнктивіт (з’являється не у всіх випадках).

Кожен батько повинен чітко розуміти, що неприпустимо займатися самолікуванням. При найменшій підозрі на інфекційно-токсичний шок рекомендація всього одна – негайно викликати «Швидку». До її прибуття малюкові потрібно давати пити воду кімнатної температури. Якщо у нього спостерігаються озноб і крижані кінцівки, потрібно зігріти дитину, а при високій температурі, навпаки, зняти з нього зайву (особливо вовняну) одяг. Також потрібно відкрити в кімнаті вікно, забезпечуючи приплив свіжого повітря.

Якщо ІТШ виник на тлі лікування антибіотиками, потрібно до прибуття лікарів припинити їх прийом. Також неприпустимо давати дитині жарознижуючі і ліки «від проносу». При дуже високій температурі можна роздягнути малюка і обтерти його водою кімнатної температури, на лоб покласти холодний компрес, який необхідно регулярно міняти.

Невідкладна допомога

Зважаючи на дуже швидкого розвитку інфекційно-токсичного шоку, невідкладну допомогу лікарі «Швидкої» часто починають надавати прямо на місці.

Перша дія – стабілізація дихання. При необхідності (хворий не дихає) проводять штучну вентиляцію легень і киснетерапії.

Далі медики «Швидкої допомоги» вводять внутрішньовенно вазопресори – «Норадреналін» або «Норепінефріну» з фізрозчином. Дозування може відрізнятися, що залежить від віку пацієнта і від його стану. Також внутрішньовенно вводять глюкокортикоїди. Найчастіше використовуються «Преднізолон» або «Дексаметазон». Дітям можуть вводити «Метипред болюсом» в розрахунку — 10 мг/кг при другого ступеня, 20 мг/кг — при третій, 30 мг/кг при четвертій.

У реанімаційному відділенні продовжують надавати невідкладну допомогу. Хворим вводять катетери в сечовий міхур і в підключичну вену. Постійно проводять моніторинг дихання і роботи серця, стежать за кількістю виділеної сечі. Хворим вводять:

  • Інотропні препарати (регулюють серцеві скорочення).
  • Глюкокортикостероїди.
  • Колоїдні розчини (коригують гемореологические порушення).
  • Антитромбины.

Діагностика

Дослідження проводять під час перебування хворого в реанімаційному відділенні. Виконують такі аналізи:

  • Біохімічний крові (з його допомогою визначають вид збудника, його реакцію на антибіотики).
  • Загальний сечі і крові.
  • Вимірюють кількість виділеної сечі на добу.
  • При необхідності проводять інструментальну діагностику, що включає УЗД, МРТ, ЕКГ. Вона потрібна для визначення ступеня патологічних змін у життєво важливих органах.

Діагноз інфекційно-токсичний шок ставиться на основі клінічних ознак (до отримання результатів аналізів). Основні його критерії:

  • Динамічний прогресування погіршення стану за короткий період часу.
  • Ціаноз.
  • Гостра дихальна недостатність.
  • Поява трупних плям на шиї, тулубі, ногах.
  • Дуже низьке ПЕКЛО (аж до нуля).

Лікування інфекційно-токсичного шоку

У відділенні реанімації хворому продовжують проводити штучну вентиляцію легенів та кисневу терапію (за допомогою маски або носового катетера). Тиск вимірюють кожні 10 хвилин, а коли стан стабілізується – щогодини.

Також регулярно перевіряють кількість виведеної сечі. Якщо показники досягають значень 0,5 мл/хв. – 1,0 мл/хв, це говорить про ефективність проведених реанімаційних заходів.

В обов’язковому порядку проводять інфузійну терапію. Вона передбачає введення внутрішньовенно кристалоїдного розчину (1,5 літра), «Альбумін» або «Реополіглюкіну» (1,5-2,0 л). Дози дані для дорослих. Для дітей, їх розраховують на кг ваги.

Для відновлення кровотоку в нирках вводять «Доламин». Дозування:50 мг кошти в 250 мл глюкози 5%.

Для відновлення кровотоку в судинах вводять глюкокортикоїди. Тим, у кого ІТШ першого ступеня, «Преднізолон» вводиться внутрішньовенно кожні 6 -8 годин, а хворим з третьої і другої ступенем шоку – кожні 3-4 години.

Якщо спостерігається гіперкоагуляція ДВЗ синдрому, вводять «Гепарин». Спершу це робиться струминно, а потім крапельно. При цьому показники згортання крові необхідно тримати під контролем постійно.

Також хворому проводять антибактеріальну терапію та детоксикацію організму.

Після виведення пацієнта з ІТШ, інтенсивне лікування продовжують, щоб виключити будь-яку недостатність (серцевий, легеневу, ниркову).

Прогнози

На жаль, тільки при першій мірі інфекційно-токсичного шоку прогноз сприятливий. Якщо хворого вчасно доставили в реанімаційне відділення і провели необхідну терапію, його, як правило, через 2-3 тижні виписують із стаціонару в задовільному стані.

При другого ступеня ІТШ прогноз залежить від трьох факторів:

  • Професіоналізм лікарів.
  • Наскільки сильний організм хворого.
  • Який мікроб викликав ІТШ.

При другого ступеня спостерігається приблизно 40-65% летальних випадків.

При третього ступеня ІТШ виживає дуже невеликий відсоток пацієнтів. Після перенесення такого важкого стану людям потрібна тривала реабілітація, щоб максимально відновити роботу органів, у яких відбулися зміни.