Стенокардія – це ішемічне серцево-судинне захворювання, яке розвивається через атеросклерозу артерій, що живлять серце. По мірі зменшення їх просвіту пригнічується кровопостачання міокарда, розвивається ішемія. Напад стенокардії є результатом нетривалої ішемії в серцевому м’язі, після чого кровопостачання повністю відновлюється. Цей стан має спільне походження з інфарктом міокарда, але, на відміну від останнього, в коронарній артерії не утворюється тромбу, а в м’язі не формується ділянку некрозу. Знати, як проявляється і як зняти напад стенокардії, повинен кожен пацієнт.
Форми стенокардії
Відповідно до загальноприйнятої класифікації, розрізняють стабільну стенокардію (СН), що характеризується появою нетривалих больових епізодів, добре купируемых нітратами, нестабільну (НС), прогресуючу, варіантну і вазоспастичну. Нестабільна стенокардія – це серцевий напад тривалістю більше 30 хвилин без ознак інфаркту на кардіограмі і при відсутності значущого підвищення кардиоспецифичных ферментів.
Епізодичним спазмом артерій серця відрізняється вазоспастический напад стенокардії, що робить можливим його розвиток та без ішемічного ураження судин. На відміну від вазоспастичну, варіантна стенокардія розвивається при наявності атеросклерозу коронарних артерій. Однак вона схожа на вазоспастичну тим, що розвивається за рахунок спазму вінцевих артерій.
Прогресуюча стенокардія (ПС) – це особливий вид стабільної стенокардії напруги, при якій частота ангінозних болів збільшується, знижується толерантність до фізичного навантаження, збільшується час лікування. При прогресуванні напад стенокардії, ознаки і невідкладна допомога такі ж, як і при традиційному епізоді ангінозних болів. Однак у разі почастішання нападів показана госпіталізація і вирішення питання про ангіографії.
Причиною трансформації стенокардії напруги у прогресуючу стенокардію є збільшення розміру атеросклеротичної бляшки. Це значно збільшує ймовірність розвитку інфаркту міокарда. Метою госпіталізації при ПС і НС є його попередження, тоді як при стенокардії напруги ризик набагато нижче.
Симптоми розвитку стенокардії
Традиційно епізод стенокардитических болю розвивається в умовах фізичних навантажень або при інтенсивному витрачання енергетичного субстрату в серце. Таке явище відбувається при виконанні роботи, у деяких пацієнтів просто при ходьбі або хвилюванні. Часто напад стенокардії розвивається в нічний час і безпосередньо перед пробудженням. Відбувається це із-за розвитку тахікардії у фазу швидкого сну, коли серцево-судинна система перебуває в тонусі.
Першим і найбільш специфічним симптомом стенокардії є ангінозний біль. Вона проявляється відчуттям сильного стиснення за грудиною безпосередньо при ходьбі або при хвилюванні, відчуттям печіння в серце. Біль іноді з’являється і в лівій підреберній області, але відчуття печіння залишається саме в області серця. Ангінозний біль часто поширюється в область під нижньою щелепою, до шиї, в межлопаточную область і під ліву лопатку, рідше в область лівого плеча.
Характер ангінозних болів
Ангінозний біль має постійну високу інтенсивність і в 5-10% супроводжується нудотою, у 10-20% – задишкою та у 30-50% – постійною незадоволеністю вдиху. Це не означає, що при нападі стенокардії симптом задишки є специфічним. Задишка характеризує появу ознак лівошлуночкової недостатності при інфаркті. Але при стенокардії, особливо при відсутності хронічної серцевої недостатності, вона практично нехарактерна. З’являється відчуття незадоволеності вдихом, хоча частота дихання не підвищується.
Крім специфічних ангінозних болів, перші ознаки нападу стенокардії можуть бути наступними: поява слабкості, почуття скутості і спертости в грудній клітці і серце, пітливість і поява поту на обличчі. Нерідко розвиваються головні болі в тім’яній і потиличній області, що є супутнім ознакою артеріальної гіпертензії.
Важливою специфічною ознакою ангінозних болю при стенокардії є їх швидке (3-4 хвилини) усунення після припинення фізичного навантаження, прийому препаратів нітрогліцерину або нормалізації артеріального тиску після кризу. Неможливість купірування симптомів стенокардії тривалістю більше 20-30 хвилин після 2-х кратного застосування нітрогліцерину через кожні 7 хвилин – сигнал того, що пацієнту необхідно звернутися в СМП із-за ризику розвитку гострого коронарного синдрому.
Стенокардія при діабеті
У досліджуваному тексті наведена вище інформація, що традиційно ангінозний біль є специфічним ознакою стенокардії. Це не завжди так, адже при діабетичній нейропатії уражаються багато рецептори, в тому числі і больові в серцевому м’язі. З-за цього при цукровому діабеті біль може не відчуватися пацієнтом, а при нападі стенокардії на перший план виходять інші ознаки: слабкість, розвивається задишка, дискомфорт у грудній клітці. При цьому достовірно про стенокардії неможливо говорити без проведення холтерівського моніторування ЕКГ та верифікації ішемії. Для діагностики також добре підходить тредміл-тест і велоергометрична проба. Поява ознак ішемії на ЕКГ при виконанні фізичного навантаження – найбільш достовірний критерій діагностики стенокардії.
Патогенез стенокардитического нападу
Типовий напад стенокардії розвивається в умовах невідповідності між інтенсивністю кровопостачання в міокарді і його енергетичними потребами. Тобто в ситуації, коли навантаження на серцевий м’яз росте, а приплив крові не збільшується, розвивається ішемія і гіпоксія в серце. Ця епізодична коронарна недостатність лежить в основі розвитку стенокардитического епізоду. Необхідна умова для збіднення кровоплину у вінцевих артеріях серця – коронароспазм. Воно має місце при диханні холодним повітрям або в разі емоційного стресу, при фізичному навантаженні і куріння.
Відразу після розвитку нападу стенокардії за рахунок місцевих тканинних факторів (вазодилататорів) робиться спроба збільшити інтенсивність кровопостачання ишемизированной м’язи шляхом розширення артерій. У разі коронароспазму це успішно досягається в термін до 5-7 хвилин. Але при розвитку атеросклерозу вінцевих артерій і кальцинозу їх розширення з метою збільшення пропускної спроможності неможливо. Тому в умовах більш високої функціональної навантаження на серцевий м’яз і при енергетичному голодуванні розвивається епізодична ішемія. Після прийому нітратів цей болючий епізод купірується за 5-7 хвилин. Також він може припинитися самостійно після короткочасного відпочинку.
Дії при болях ангінних
Поява ангінозних болів – це симптом, який добре знайомий всім пацієнтам зі стабільною стенокардією напруги. Вони відчувають його при фізичному навантаженні, підйомі по сходах або простий ходьбі, при гіпертонічному кризі і вираженому емоційному стресі. Його складно сплутати з шлунковими симптомами або скелетними болями при торакалгии, міжреберної невралгії. Тому пацієнти з виставленим діагнозом відразу розуміють, що у них розвивається приступ стенокардії, який потрібно лікувати прийомом нітрогліцерину. Їм добре відомо, що відпочинок та припинення роботи дозволяє швидше усунути цей напад.
Купірування нападу
Допомога при нападі стенокардії – це забезпечення спокою і прийом препаратів нітрогліцерину. Зараз існують таблетовані лікарські форми і спреї. Всі вони застосовуються сублінгвально: 1 таблетці нітрогліцерину 0,5 мг або 1 впорскування спрею під язик. Типовий епізод ангінозних болів після цього купірується протягом 2-4 хвилин за рахунок зниження переднавантаження, а, отже, уповільнення витрачання кисню і енергетичних субстратів в міокарді.
Якщо напад стенокардії не усунутий після одноразового прийому швидкодіючих нітратів, то через 5 хвилин їх можна прийняти повторно. Це допускається при нормальному або підвищеному артеріальному тиску. Але якщо АТ менше 90\60 mmHg, слід звернутися в СМП і відмовитися від використання нітрогліцерину з-за подальшого зниження тиску. Якщо показники артеріального тиску вище 100\60 mmHg, то нітрогліцерин можна прийняти повторно.
Дії при нападі некупирующемся
Купірування болю свідчить про повне припинення стенокардитического епізоду. Але якщо через 4-5 хвилин від повторного прийому ангінозних болю не припинилися, слід звертатися в СМП для діагностики гострого коронарного синдрому: прогресуючої або нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда. Також можливо, що пацієнт сам неправильно інтерпретував свій стан і трактував болю з іншого джерела, як приступ стенокардії.
Насправді, через особливості іннервації органів черевної порожнини, болі, схожі на ангінозних, можуть бути симптомом виразки шлунка або гастриту, рефлюксної хвороби та езофагіту, холециститу і панкреатиту, апендициту, аднекситу, позаматкової вагітності, пухлин середостіння або черевної порожнини, аневризми аорти і тромбоемболії легеневої артерії.
Всі ці стани вимагають діагностики та спеціального лікування в стислі терміни. Але це не означає, що якщо надана допомога при нападі стенокардії не справила ефекту, то обов’язково розвивається грізне захворювання. Це говорить лише про необхідність консультації з фахівцями (співробітниками СМП або лікарями приймального покою лікарняних установ) для виключення інфаркту, гострих захворювань органів черевної порожнини, пухлин.
Тоді до приїзду СМП слід зайняти зручне положення (сидячи або лежачи), відмовитися від пиття рідини, прийому їжі і лікарських препаратів, куріння. Співробітникам ШМД слід в конкретній і об’єктивній формі розповісти деталі того, що сталося погіршення самопочуття. При описывании свого стану потрібно відмовитися від суб’єктивних фактів, вказати час початку нападу стенокардії, надати наявні на руках медичні документи, виписки і епікризи з лікарняних установ, кардіограми.
Вперше виникла стенокардія
Згідно з результатами Фремінгемського дослідження, ознаки нападу стенокардії є першими проявами ішемічної хвороби у 40,7% випадків серед чоловіків, і у 56,5% випадків у жінок. Це означає, що до появи ангінозних болів пацієнти можуть не звертати уваги на зниження толерантності до фізичного навантаження. Але коли виникає пекучий біль у серці, ігнорувати стає пізно. Незважаючи на це, постановка діагнозу хронічної ішемічної хвороби сповільнюється, а лікування починається пізніше. Як результат, його ефективність залишається недостатньою, а тому хронічна серцева недостатність розвивається набагато швидше.
Якщо напад ангінозних болів виник вперше і не зустрічався раніше, то потрібно дотримуватися наведених вище рекомендацій. Тобто, купірувати його препаратами нітрогліцерину, при частому пульсі прийняти «Метопролол 25 мг» або «Анаприлін 40 мг», знизити артеріальний тиск «Каптоприлом», якщо воно було високим на момент появи болів. «Ніфедипін» при стенокардії застосовуватися не повинна, так як він посилить болю за рахунок розвитку синдрому «обкрадання».
Дії після купірування вперше виникла стенокардії
Як тільки невідкладна допомога при нападі стенокардії була надана, потрібні діагностичні заходи для уточнення стадії хронічної ішемічної хвороби. До того ж, після вперше виник нападу, оскільки у звужених коронарних артеріях є атеросклеротичні бляшки, які постійно будуть виникати нові епізоди ангінозних болів. Це значно позначиться на працездатності пацієнта і обмежить його функціональні здібності.
Наявність бляшки в коронарній артерії, розміри якої і ступінь оклюзії не з’ясовано, є фактором ризику розвитку гострого інфаркту міокарда. Серцевий напад, що передує інфаркту, можна охарактеризувати так само як і напад стенокардії. Симптоми цих станів спочатку схожі, так як включають ангінозних болю. Однак при інфаркті вони можуть бути сильнішими, ніколи повністю не купіруються прийомом нітрогліцерину, часто супроводжуються задишкою з-за лівошлуночкової недостатності.
Для порівняння: купірування нападу стенокардії відбувається протягом 2-4 хвилин після прийому нітратів або через 5 хвилин після повторного прийому. Інфарктні ангінозних болю не припиняються після прийому нітрогліцерину, хоча можуть слабшати. Для запобігання розвитку інфаркту міокарда, а також зменшення кількості стенокардитических епізодів, потрібно звернення до лікаря-терапевта.
Також в період, коли закриті амбулаторно-поліклінічні заклади, пацієнт з вперше виниклою стенокардією повинен звернутися у приймальний покій лікарняного закладу або СМП. Вперше виникла стенокардія розцінюється як стан, що передує інфаркту міокарда, і лікується з застосуванням антикоагулянтів, дезагреганти, статинів, бета-блокаторів та гіпотензивних засобів в умовах стаціонару.
Резюме
Виникають при нападі стенокардії симптоми – перші ознаки наявності атеросклеротичної бляшки в вінцевої артерії серця. При психофізичної навантаження, коли серцю потрібно більш інтенсивне, ніж у спокої енергетичне постачання, виникає ішемія в міокарді, яка і супроводжується болями в серці. Ішемія – зворотне явище, стабілізувати яке можна лікарськими засобами, якими напад стенокардії купірується. Препарати: таблетки «Нітрогліцерин 0,5 мг» – 1 таблетка під язик або спрей, «Метопролол 25 мг» або «Анаприлін 40 мг» – 1 таблетка всередину, гіпотензивні засоби.
Обов’язковим для прийому є тільки «Нітрогліцерин», тоді як препарати «Метопролол» і «Анаприлін» слід прийняти при високому пульсі (вище 90 хв.) і відсутність бронхіальної астми в анамнезі. В якості засобів для зниження артеріального тиску може використовуватися «Каптоприл 25 мг», якщо АТ при нападі вище 150/80 mmHg. При відсутності ефекту від повторного прийому «0,5 мг Нітрогліцерину» або спрею, а також після купірування вперше виникла стенокардії, необхідно звернутися за медичною допомогою.
