Багато інфекційні захворювання викликаються патогенними бактеріями, що потрапляють в наш організм різними способами. У процесі їх активної життєдіяльності в організм людини виділяється багато шкідливих речовин, які можуть викликати інфекційно-токсичний шок (ІТШ). Це стан небезпечно тим, що перші його симптоми багатьма сприймаються, як застуда. Люди не поспішають звертатися до лікаря, намагаються лікуватися зовсім марними в даному випадку медикаментами, чим ще більше ускладнюють інтоксикацію. Тим часом в організмі тривають важкі патологічні зміни, здатні привести до летального результату. Загальноросійської організацією, що займається медициною катастроф, спільно з Профільною комісією Моз РФ розроблені для лікування та діагностики інфекційно-токсичного шоку клінічні рекомендації. Вони засновані на більш ніж 20-річний досвід роботи і дозволяють лікарям працювати чітко та швидко, щоб врятувати людині життя. Ці рекомендації орієнтовані на виникнення ІТШ у надзвичайних ситуаціях, однак всі їх положення актуальні і в повсякденному житті.
Загальне визначення
Інфекційно-токсичний шок є невідкладним патологічним станом, вимагають надання медичної допомоги в найкоротші терміни. Бактерії абсолютно всіх видів, проникнувши в будь-який орган людського організму, починають швидко розмножуватися. У інфікованої цей процес викликає характерні для кожного захворювання симптоми. Одночасно відбувається отруєння людини речовинами, званими экзотоксинами. Їх виділяють бактерії в процесі своєї життєдіяльності. Якщо не проводити лікування антибіотиками, стан пацієнта значно погіршиться. Може наступити навіть летальний результат.
Однак ви помиляєтеся, якщо думаєте, що антибіотики повністю вирішують проблему. При знищенні бактерій з їх зруйнованих мертвих клітин відбувається викид в організм людини окремих структурних компонентів, які називаються ендотоксинами. За своєю природою вони не менш небезпечні, ніж екзотоксини.
Обидва види цих шкідливих для людини речовин, потрапляючи в кров, викликають порушення її транспортної функції, кисневе голодування тканин і, як наслідок, важкі патології життєво важливих органів.
Код інфекційно-токсичного шоку за МКХ 10-го перегляду – А48.3. Ця класифікація була прийнята в 1989 році. Вона є головною статистичної основою охорони здоров’я в усіх країнах світу. Попередній перегляд було проведено в 1975 році. Хоча зараз практично ніхто не користується застарілою класифікацією, її ще можна зустріти в деяких підручниках. Щоб було зрозуміло, про яку хворобу йде мова, зазначимо, що код інфекційно-токсичного шоку за МКХ 9-го перегляду – 040.82.
Цей стан може настати у людей будь-якого віку, від немовляти до глибокого старого. Його виникнення визначається силою імунної системи хворого і видом мікроба.
В загальних рисах ІТШ можна охарактеризувати, як поєднання важкого запального процесу (основного захворювання) і недостатності кровообігу.
Патогенез
Мікробіологічні дослідження дозволили досить докладно вивчити патогенез інфекційно-токсичного шоку. Без терапії в кров хворого надходять бактеріальні токсини, руйнівно діють на клітини. Ці отруйні речовини специфічні для кожного мікроба, але все дуже небезпечні. Наприклад, ботулінічний токсин у кількості всього 0, 0001 мг вбиває морську свинку.
При інтенсивній терапії антибіотиками в кров хворого проникає величезна кількість цитокінів, адреналіну та інших речовин, які викликають спазми в артеріолах і венулах. В результаті кров не може доставляти кисень і поживні речовини до тканин органів. Це призводить до їх ішемії (кисневого голодування) та порушення кислотно-лужного балансу організму в цілому (ацидозу).
На наступному етапі спостерігається викид гістаміну, зниження чутливості судин до адреналіну, парез артеріол. Клінічно при цьому спостерігається витікання крові з судин у міжклітинний простір.
Цей процес супроводжується не тільки кровотечею, але і зменшенням крові в судинах організму (гіповолемією). Це небезпечно тим, що до серця її повертається менше, ніж вимагається для його нормальної роботи.
Ішемія та гіповолемія викликають порушення роботи всіх систем. У хворого діагностуються ниркова недостатність, проблеми з диханням, порушення серцевих ритмів та інші небезпечні симптоми.
Етіологія
Інфекційно-токсичний шок у більшості випадків виникає при захворюваннях, що супроводжуються бактеріємією (мікроби циркулюють в крові), таких як лептоспіроз, черевний тиф. Проте він нерідко стає ускладненням таких недуг:
- Пневмонія.
- Сальмонельоз.
- Дизентерія.
- ВІЛ або СНІД.
- Скарлатина.
- Дифтерія.
Викликати ІТШ здатні і деякі вірусні захворювання:
- Грип.
- Вітрянка.
Також в групу ризику потрапляють пацієнти, у яких діагностовані:
- Трахеїт.
- Синусит.
- Післяпологовий сепсис.
- Ускладнений аборт.
- Післяопераційні інфекції.
- Закриті рани (в носі).
- Алергічний дерматит.
- Відкриті рани, включаючи опіки.
У жінок ІТШ може наступити від використання гігієнічних тампонів, які допомагають проникнути в піхву золотистого стафілококу.
У медичній практиці зафіксовані випадки настання інфекційно-токсичного шоку при використанні недостатньо стерильних вагінальних контрацептивів.
У представників обох статей, які вживають наркотики, також може виникнути ІТШ.
Предшоковое стан
Існує три ступеня інфекційно-токсичного шоку, Називаються компенсованій, декомпенсованій і незворотною. Однак багато лікарі виділяють і четверту ступінь, звану предшоковой або ранньою.
У цього стану можуть бути такі симптоми:
- Артеріальний тиск стабільний, а пульсовий знижений.
- Тахікардія.
- Головний біль.
- Легка нудота.
- Слабкість.
- Болі в м’язах.
- Безпричинна пригніченість, відчуття тривоги.
- Шкіра тепла, холодними можуть бути тільки ноги або руки.
- Колір шкірних покривів нормальний.
- У деяких людей піднімається температура до відміток 39-40 градусів.
- Крововиливи в слизову оболонку очей.
Шоковий індекс менше 1.0.
При появі таких симптомів на тлі перебігу інфекційного захворювання необхідно викликати «Швидку», так як неможливо в домашніх умовах проводити терапію інфекційно-токсичного шоку. Невідкладна допомога, яку повинні надати родичі хворого, полягає в таких діях:
- Забезпечити надходження в приміщення свіжого повітря.
- Зняти (або розстебнути) з хворого тісний одяг.
- Покласти йому під ноги грілку, а під голову об’ємну подушку.
Важливо відзначити, що навіть при симптомах предшокового стану госпіталізація обов’язкова.
Перша ступінь
Вона носить назву виражений або компенсований шок. На цій стадії у хворого спостерігаються:
- Зниження артеріального тиску до критичних позначок.
- Слабкий і частий пульс (понад 100 ударів в хвилину).
- Шкіра холодна і волога.
- Ціаноз.
- Загальмованість реакцій.
- Апатія.
- Тахіпное. Для дорослих це 20 вдихів/видихів на хвилину. Для дітей – 25, для немовлят – 40.
Шоковий індекс знаходиться в межах 1.0-1.4.
Медична допомога при інфекційно-токсичному шоці другого ступеня повинна бути надана негайно. Вона включає заходи щодо детоксикації організму, відновленню нормальної циркуляції крові, забезпечення стабільного дихання і серцебиття.
Друга ступінь
Її назва – декомпенсований шок. Стан пацієнта продовжує погіршуватися. У нього спостерігаються:
- Артеріальний тиск на відмітках 70 мм. рт. ст. і нижче.
- Висока частота пульсу.
- Загальний ціаноз.
- Задишка.
- Іноді можна спостерігати жовтяницю або мармуровість.
- Олігурія.
- В окремих пацієнтів може спостерігатися висипання з некрозами.
Шоковий індекс має значення 1.5. На цій стадії відбуваються важкі, часом незворотні порушення в органах. Особливо небезпечні такі патології в ЦНС. Проте при своєчасній і грамотної медичної допомоги хворого ще можна врятувати.
Третя ступінь
Цей стан розвивається у пацієнтів, яким не надали допомогу вчасно. Називається воно – пізня стадія або необоротний шок. При цьому у внутрішніх органах відбуваються незворотні трансформації, часто несумісні з життям. Клінічний перебіг інфекційно-токсичного шоку на цій стадії:
Гіпотермія (температура тіла нижче 35 градусів).
- Шкірні покриви холодні, землистого кольору.
- Ціаноз навколо суглобів.
- Мимовільна дефекація.
- Анурія.
- Дуже утруднене дихання.
- Маскоподібне обличчя.
- Пульс ниткоподібний (іноді взагалі не прослуховується).
- Втрата свідомості.
- Кома.
- Шоковий індекс вище 1.5.
Зазначимо, що ІТШ у більшості випадків розвивається дуже швидко. У деяких пацієнтів перші дві стадії бувають настільки швидкоплинні, що їх не вдається диференціювати. Тому не потрібно випробовувати долю, сумніватися і сподіватися на диво. При виникненні предшоковых ознак, описаних вище, необхідно негайно викликати «Швидку». Пам’ятайте, третя (остання) стадія може настати протягом 1 години.
Інфекційно-токсичний шок у дітей
У малюків, як і у дорослих, ІТШ настає в результаті отруєння організму ендо – і экзотоксинами, які виділяються хвороботворними мікробами. Його особливості у швидкому (деколи блискавичному) розвитку зниження кровообігу в судинах, що призводить до загибелі клітин усіх органів. Найбільшу небезпеку для дітей (особливо грудничкового віку) є стафілококи та стрептококи. Як правило, у малюків ще немає сильного імунітету, тому бактеріальні захворювання в них протікають важче.
Дуже часто у дітей розвивається інфекційно-токсичний шок при пневмонії. Легкі маленьких пацієнтів дуже вразливі для отруйних токсинів. З припиненням циркуляції крові в микрососудах і парезах капілярів, в альвеолах спостерігається микроэмболия, що призводить до гіпоксії. Дитина може померти не від основного захворювання (в даному випадку пневмонії), а від задухи.
Інші небезпечні захворювання і стани, здатні призвести до ІТШ:
- Кропив’янка.
- Алергія.
- Дисбактеріоз.
- Дизентерія.
- Вітрянка.
- ВІЛ/СНІД.
- Скарлатина.
- Дифтерія.
Батьки повинні звернути увагу на такі симптоми у дитини:
- Різке підвищення температури.
- Лихоманка.
- Дрібна висипка на долонях і ступнях.
- Млявість (малюк, як ганчірочка), викликана різким зниженням артеріального тиску.
- Мармуровість або інші зміни кольору шкірних покривів.
- Зниження виділюваної сечі (можна помітити по частоті зміни підгузників).
- Блювота, діарея (стілець водянистий).
- Кон’юнктивіт (з’являється не у всіх випадках).
Кожен батько повинен чітко розуміти, що неприпустимо займатися самолікуванням. При найменшій підозрі на інфекційно-токсичний шок рекомендація всього одна – негайно викликати «Швидку». До її прибуття малюкові потрібно давати пити воду кімнатної температури. Якщо у нього спостерігаються озноб і крижані кінцівки, потрібно зігріти дитину, а при високій температурі, навпаки, зняти з нього зайву (особливо вовняну) одяг. Також потрібно відкрити в кімнаті вікно, забезпечуючи приплив свіжого повітря.
Якщо ІТШ виник на тлі лікування антибіотиками, потрібно до прибуття лікарів припинити їх прийом. Також неприпустимо давати дитині жарознижуючі і ліки «від проносу». При дуже високій температурі можна роздягнути малюка і обтерти його водою кімнатної температури, на лоб покласти холодний компрес, який необхідно регулярно міняти.
Невідкладна допомога
Зважаючи на дуже швидкого розвитку інфекційно-токсичного шоку, невідкладну допомогу лікарі «Швидкої» часто починають надавати прямо на місці.
Перша дія – стабілізація дихання. При необхідності (хворий не дихає) проводять штучну вентиляцію легень і киснетерапії.
Далі медики «Швидкої допомоги» вводять внутрішньовенно вазопресори – «Норадреналін» або «Норепінефріну» з фізрозчином. Дозування може відрізнятися, що залежить від віку пацієнта і від його стану. Також внутрішньовенно вводять глюкокортикоїди. Найчастіше використовуються «Преднізолон» або «Дексаметазон». Дітям можуть вводити «Метипред болюсом» в розрахунку – 10 мг/кг при другого ступеня, 20 мг/кг – при третій, 30 мг/кг при четвертій.
У реанімаційному відділенні продовжують надавати невідкладну допомогу. Хворим вводять катетери в сечовий міхур і в підключичну вену. Постійно проводять моніторинг дихання і роботи серця, стежать за кількістю виділеної сечі. Хворим вводять:
- Інотропні препарати (регулюють серцеві скорочення).
- Глюкокортикостероїди.
- Колоїдні розчини (коригують гемореологические порушення).
- Антитромбины.
Діагностика
Дослідження проводять під час перебування хворого в реанімаційному відділенні. Виконують такі аналізи:
- Біохімічний крові (з його допомогою визначають вид збудника, його реакцію на антибіотики).
- Загальний сечі і крові.
- Вимірюють кількість виділеної сечі на добу.
- При необхідності проводять інструментальну діагностику, що включає УЗД, МРТ, ЕКГ. Вона потрібна для визначення ступеня патологічних змін у життєво важливих органах.
Діагноз інфекційно-токсичний шок ставиться на основі клінічних ознак (до отримання результатів аналізів). Основні його критерії:
- Динамічний прогресування погіршення стану за короткий період часу.
- Ціаноз.
- Гостра дихальна недостатність.
- Поява трупних плям на шиї, тулубі, ногах.
- Дуже низьке ПЕКЛО (аж до нуля).
Лікування інфекційно-токсичного шоку
У відділенні реанімації хворому продовжують проводити штучну вентиляцію легенів та кисневу терапію (за допомогою маски або носового катетера). Тиск вимірюють кожні 10 хвилин, а коли стан стабілізується – щогодини.
Також регулярно перевіряють кількість виведеної сечі. Якщо показники досягають значень 0,5 мл/хв. – 1,0 мл/хв, це говорить про ефективність проведених реанімаційних заходів.
В обов’язковому порядку проводять інфузійну терапію. Вона передбачає введення внутрішньовенно кристалоїдного розчину (1,5 літра), «Альбумін» або «Реополіглюкіну» (1,5-2,0 л). Дози дані для дорослих. Для дітей, їх розраховують на кг ваги.
Для відновлення кровотоку в нирках вводять «Доламин». Дозування:50 мг кошти в 250 мл глюкози 5%.
Для відновлення кровотоку в судинах вводять глюкокортикоїди. Тим, у кого ІТШ першого ступеня, «Преднізолон» вводиться внутрішньовенно кожні 6 -8 годин, а хворим з третьої і другої ступенем шоку – кожні 3-4 години.
Якщо спостерігається гіперкоагуляція ДВЗ синдрому, вводять «Гепарин». Спершу це робиться струминно, а потім крапельно. При цьому показники згортання крові необхідно тримати під контролем постійно.
Також хворому проводять антибактеріальну терапію та детоксикацію організму.
Після виведення пацієнта з ІТШ, інтенсивне лікування продовжують, щоб виключити будь-яку недостатність (серцевий, легеневу, ниркову).
Прогнози
На жаль, тільки при першій мірі інфекційно-токсичного шоку прогноз сприятливий. Якщо хворого вчасно доставили в реанімаційне відділення і провели необхідну терапію, його, як правило, через 2-3 тижні виписують із стаціонару в задовільному стані.
При другого ступеня ІТШ прогноз залежить від трьох факторів:
- Професіоналізм лікарів.
- Наскільки сильний організм хворого.
- Який мікроб викликав ІТШ.
При другого ступеня спостерігається приблизно 40-65% летальних випадків.
При третього ступеня ІТШ виживає дуже невеликий відсоток пацієнтів. Після перенесення такого важкого стану людям потрібна тривала реабілітація, щоб максимально відновити роботу органів, у яких відбулися зміни.
