Мієлодиспластичний синдром відноситься до групи гематологічних патологій, які зумовлюються порушенням відтворення однієї або більше клітин крові, наприклад, еритроцитів, тромбоцитів або лейкоцитів у кістковому мозку. Розглянемо детально дане захворювання, з’ясуємо його основні причини, симптоми і дізнаємося, яким буває лікування.
Опис захворювання
Мієлодиспластичний синдром передбачає досить широкий спектр патологій, що об’єднує єдиний патогенетичний механізм, який полягає у комбінації диспластичних змін цитопенії та кісткового мозку в циркулюючої крові. Кожна з патологій, що супроводжується появою цього синдрому, викликає підвищений ризик настання гострого мієлобластного лейкозу.
Останнім часом такого явища як мієлодиспластичний синдром (рефрактерна анемія) приділяють величезну кількість наукових праць, так як фактична частота захворюваності на цю недугу значно зросла, а загальноприйнята ефективна терапія досі ще не розроблена. Крім цього, фахівці відзначають приріст захворюваності первинною формою патології, який здатний вражати осіб в молодому віці, що можна пояснити значним погіршенням навколишнього екологічної обстановки в сучасному світі.
Слід зазначити, що основну групу ризику, у якій найбільш вірогідний розвиток миелодиспластического синдрому, складають в основному пацієнти літнього віку. Серед дітей він виступає, мабуть, винятком з правила, оскільки настільки раннє виявлення такого стану вкрай важко. Далі розглянемо основні причини розвитку даної патології.
Основні причини
Більшість прикладів синдрому можна віднести до категорії ідіопатичною этиопатогенетической форми, при якій не вдається точно визначити основну причину його розвитку. Вторинна форма миелодиспластического синдрому зустрічається виключно у пацієнтів з онкологічним профілем, і дебют її формування припадає, як правило, на період слідом за застосуванням хіміотерапії. У цієї категорії пацієнтів синдром протікає вкрай агресивно, крім того, він відрізняється особливою резистентністю по відношенню до медикаментозної терапії. Препарати, що застосовуються в лікуванні онкологічних патологій, наприклад, «Циклофосфан» з «Топотеканом» надають шкідливу дію на геном, провокуючи тим самим розвиток миелодиспластического синдрому (рефлекторної анемії).
Існує досить широкий спектр основних причин ризику, ліквідувавши які, вдасться уникнути формування патології. До них має відношення куріння з впливом іонізуючого опромінення, парів бензолу.
Більшість онкологів дотримується думки, що головним фоном для розвитку гострої форми лейкозу служить даний синдром. Рефрактерна анемія виступає найбільш поширеною формою цього захворювання і багатьма фахівцями в практичній діяльності ототожнюють дані поняття. Основною відмінністю рефрактерної анемії від стандартного класичного варіанту зниження концентрації в крові гемоглобіну служить те, що на тлі синдрому з надлишком бластів у кістковому мозку хворого може нагромаджуватися велика кількість так званих бластних клітин, які складають до тридцяти відсотків всього клітинного складу.
У розвитку патогенезу миелодиспластического синдрому велике значення має ефективність клітинного продукування в кістковому мозку. В результаті органічних, морфологічних змін в кістковому мозку в організмі пацієнтів можуть розвиватися компенсаторні механізми экстрамедуллярной форми гемопоезу. Подібне явище супроводжується до того ж гепатоспленомегалією.
Патогенетична основа вторинного миелодиспластического синдрому складається з порушення проліферації, дозрівання кров’яних клітин в межах кісткового мозку, у результаті чого формується значна кількість бластних тіл, які мають абсолютно всіма ознаками злоякісності.
Фактори ризику
До основних факторів ризику виникнення синдрому відносяться:
- Належність людини до чоловічої статі.
- Наявність білого кольору шкіри.
- Вік пацієнта старше шістдесяти років.
- Передує захворюванню хіміотерапія поряд з променевою.
- Вплив певних хімічних речовин. В якості прикладу можна назвати тютюновий дим поряд з пестицидами, розчинниками.
- Вплив на організм різних важких металів, наприклад, таких як ртуть зі свинцем.
Далі з’ясуємо, як може проявлятися дане захворювання і які його основні симптоми.
Які основні прояви синдрому?
Імовірними проявами миелодиспластического синдрому з надлишком бластів може виявитися, передусім, поява слабкості, задишки. На ранніх етапах захворювання цей синдром найчастіше клінічно ніяк не проявляється. Іноді буває, що його діагностують випадково під час рутинного лабораторного дослідження крові. Аналогічна симптоматика може бути обумовлений і іншими захворюваннями. У тому випадку, якщо людина виявляє у себе що-небудь з нижче перерахованих ознак, йому слід негайно проконсультуватися з лікарем:
- Поява задишки.
- Розвиток слабкості поряд з почуттям втоми.
- Поява блідого кольору шкіри.
- Формування синців навіть внаслідок незначних пошкоджень поряд з підвищеною кровоточивістю.
- Спостереження петехії – плоских, точкових крововиливів під шкірою розміром з шпилькову голівку.
- Поява лихоманки або частих інфекційних захворювань.
Симптоми синдрому миелодиспластического
Клінічний прояв синдрому безпосередньо залежить від ступеня ураженості миелопоэза. У зв’язку з цим на початковій стадії патології у пацієнтів спостерігають безсимптомний період, який може тривати досить довго. В ситуаціях, коли у пацієнтів мієлодиспластичний синдром відбувається за рахунок переважного симптомокомплексу анемического характеру, у хворих спостерігають підвищену слабкість з вираженою блідістю видимих шкірних покривів, також у них відсутній апетит.
Наявність підвищеної схильності до хвороб інфекційної природи говорить про розвиток нейтропенії. Крім цього, у даної групи пацієнтів відзначають підвищений ризик формування ускладнень запального характеру. Правда, найбільш важким фактором у відношенні впливу на самопочуття пацієнтів виступає тромбоцитопенічна компонент синдрому, який може проявлятися у виникненні геморагічного симптомокомплексу у формі підвищеної кровоточивості. Також можуть спостерігатися часті епізоди носової кровотечі з розвитком петехиальных елементів висипань на шкірних покривах.
Якісне діагностування миелодиспластического синдрому (рефрактерної анемії) з надлишком бластів має включати в себе оцінку інтенсивності клінічного прояву, а також зміни показників у клітинному складі не тільки периферичної крові, але ще й аспірату кісткового мозку. У разі виявлення таких ознак, як рефрактерна анемія, лейкоцитопенія або тромбоцитопенія, а також при сукупності всіх цих порушень у пацієнтів у літньому віці слід зробити припущення про наявність синдрому.
Рефрактерную анемію характеризують поєднанням з анізоцитозом, крім того, з макроцитозом, що може виявлятися в збільшенні усередненого клітинного об’єму еритроцитарного ряду. Важливо відзначити, що тромбоцитопенія на тлі миелодиспластического синдрому найчастіше не досягає критичного значення, однак, може супроводжуватися зміною розміру тромбоцитарных клітин. Останнє буде відбуватися у вигляді зниження їх гранулярности. Зовсім не обов’язково повинно спостерігатися зменшення показника лейкоцитів. Найбільш специфічним критерієм виступає зміна лейкоцитарної плазматичної гранулярности з присутністю псевдопельгеровских клітин. Наявність збільшення концентрації моноцитарний кров’яних клітин буде свідчити на користь формування хронічного лейкозу миеломоноцитарного виду.
Високоточною методикою діагностування, яка володіє практично стовідсотковою достовірністю, служить иммунофенотипирование поряд з цитохімічним аналізом аспірату кісткового мозку, який дозволяє визначати специфічні ферменти. Слід зазначити, що такі ферменти характерні виключно для бластних клітин.
Розглянемо класифікацію миелодиспластического синдрому.
Класифікація захворювання
У сучасній медицині розрізняються наступні види синдрому:
- Розвиток рефрактерної анемії. Дана форма захворювання може зберігатися більше півроку. При цьому в аналізі крові хворого бласти будуть відсутні або зустрічатися в одиничному порядку. В кістковому мозку, як правило, спостерігається дисплазія эритроидного паростка.
- Розвиток рефрактерної анемії з сидеробластами. Дана форма патології також може зберігатися більше півроку. В аналізі крові пацієнта бласти будуть відсутні. В кістковому мозку також спостерігається дисплазія эритроидного паростка.
- Розвиток рефрактерної цитопенії з багатолінійної дисплазією. В аналізі крові пацієнта тільця Ауера, як правило, відсутні. Що стосується бласт, вони також відсутні або зустрічаються в одиничних випадках. Може виявлятися панцитопенія з збільшенням кількості моноцитів. В межах кісткового мозку диспластичні зміни будуть становити менше десяти відсотків, тільця Ауера відсутні.
- Розвиток рефрактерної анемії зі значним надлишком бластів-1. У крові пацієнта тільця Ауера відсутні, а бласти складають більше п’яти відсотків. Паралельно спостерігається цитопенія із збільшенням кількості моноцитів. В кістковому мозку при цьому буде спостерігатися дисплазія одного або відразу декількох клітинних ліній, тільця Ауера відсутні.
- Розвиток рефрактерної анемії з надлишком бластів-2. У крові пацієнта при цьому спостерігається збільшення загальної кількості моноцитів, а також є цитопенія. Бласти становлять до дев’ятнадцяти відсотків, можуть бути виявлені тільця Ауера. В кістковому мозку, як правило, спостерігається дисплазія одного або відразу декількох клітинних ліній.
- Формування неклассифицируемого миелодиспластического синдрому. У крові пацієнта спостерігається цитопенія, а бласти у свою чергу відсутні або зустрічаються в одиничному порядку. Тільця Ауера відсутні. В межах кісткового мозку може спостерігатися дисплазія одного мегакариоцитарного паростка.
- Розвиток миелодиспластического синдрому, асоційованого з ізольованою делецією. В аналізі крові при цьому буде спостерігатися анемія, а бласти складуть більше п’яти відсотків, не виключено тромбоцитоз.
Діагностування
Діагноз захворювання виставляють з урахуванням даних лабораторного дослідження. В рамках проведення дослідження хворому призначаються наступні процедури:
- Здача аналізу периферичної крові.
- Біопсія кісткового мозку з проведенням подальшого цитологічного дослідження.
- Здача цитохимического, цитогенетичного тесту.
У рамках аналізу периферичної крові у людей, які страждають патологією, як правило, виявляють панцитопенію, рідше можна виявити одноростковую цитопению. Серед дев’яноста відсотків пацієнтів лікарі спостерігають нормоцитарную або макроцитарную анемію. У шістдесяти відсотків хворих виявляється нейтропенія з лейкопенією. Крім усього іншого, у більшості пацієнтів лікарі відзначають наявність тромбоцитопенії. У чому полягає діагностика миелодиспластического синдрому?
В рамках дослідження кісткового мозку загальна кількість клітин, як правило, нормальний або підвищений. Вже на ранній стадії лікарі можуть виявляти ознаки дизэритропоэза. Вміст бластів безпосередньо залежить від виду синдрому, таким чином, їх кількість може бути нормальною або збільшеною. В подальшому лікарі спостерігають дисгранулоцитопоэз з дисмегакариоцитопоэзом. У деяких пацієнтів ознаки наявності дисплазії в межах кісткового мозку виражаються дуже слабо. В рамках проведення цитогенетичного дослідження майже у всіх хворих виявляють хромосомне порушення. Розглянемо тепер, як проводиться терапія цього синдрому.
У чому полягає лікування миелодиспластического синдрому?
Лікування
До недавнього часу лікування миелодиспластического синдрому було тільки симптоматичним. Сьогодні фахівці розробляють нові методи терапії, однак, ефективне лікування цієї групи хвороб все ще залишається однією з найбільш складних проблем сучасної гематології. Поки прогноз при миелодиспластическом синдромі, в основному, залежить від особливостей перебігу хвороби, наявності або відсутності ускладнень. Лікування здійснюють фахівці в сфері онкології та гематології.
Прийняття рішень щодо вибору основної тактики ведення пацієнтів з даною патологією безпосередньо залежить від вираженості лабораторного прояви. Відсутність симптомів геморагічного синдрому, анемії, високого ризику розвитку інфекційних ускладнень є підставою для вибору вичікувальної тактики відносно хворого. У подібній ситуації показано виключно динамічне спостереження за лабораторним критерієм миелопоэза.
Застосування терапевтичної методики в цілях корекції даного синдрому може бути виправдане лише у випадках вираженого клінічного прояву, а також при підвищеному ризику трансформації в лейкоз. У рамках лікування при миелодиспластическом синдромі застосовують, як правило, консервативні та хірургічні методики.
Найбільшого поширення набуло супровідний заміщає лікування, яке передбачає введення компонентів крові у вигляді еритроцитарних мас або тромбоконцентрату внутрішньовенно. Слід врахувати, що тривале лікування із застосуванням гемокомпонента неминуче спровокує перенасичення організму хворого залізом, яке в підвищених концентраціях чинить тільки токсичний вплив на будь-які органи і структури, що, зрозуміло, викликає порушення їх функцій. Враховуючи таку особливість, гемотрансфузию потрібно поєднувати з використанням препаратів, які зв’язують залізо і сприяють його елімінації. Наприклад, препарат «Десферал» використовують по 20 міліграм на кілограм ваги хворого парентерально в рамках хіміотерапії миелодиспластического синдрому.
Парентеральне введення таких речовин, як еритропоетин і тромбопоэтин використовується для додаткової симптоматичної терапії, що жодним чином не впливає на загальну тривалість життя хворого. Це, в свою чергу, є пріоритетним показником ефективності лікування даного синдрому. Наявність у пацієнтів такого явища, як ” рефрактерна анемія, в якості одного з ознак патології виступає обґрунтуванням для застосування засобів імуносупресивного лікування. Для цього призначають «Леналипомид» у добовій дозі по 25 міліграм. Клінічні рекомендації миелодиспластического синдрому на цьому не закінчуються.
Препаратом, чия ефективність в запобіганні розвитку лейкозу на фоні хвороби не раз була доведена, є «Азацитидин», його застосування проводять за певною схемою. Перший курс лікування становить сім днів, протягом яких хворому внутрішньовенно вводиться «Азацитидин» у добовій дозі по 75 міліграм. Протягом наступного циклу терапії добова доза становить 100 мг. Кратність курсового лікування становить по тижню кожний місяць. Слід врахувати, що ефект від застосування «Азацитидина» може виявитися дуже інтенсивним. У зв’язку з цим кожному вживання препарату обов’язково повинно передувати клінічне дослідження аналізу крові.
Оцінку гематологічного зміни слід проводити після введення препарату. Категоричним протипоказанням для використання «Азацитидина» служить наявність у пацієнтів важких органічних патологій печінки і нирок, так як ліки цієї фармакологічної групи вважаються высокогепатотоксичными. Враховуючи те, що продукти метаболізму в рамках розпаду «Азацитидина» елімінуються за допомогою видільних функцій нирок, формуються умови для токсичного ураження цих структур. У зв’язку з цим застосування ліки повинне проводитися строго під динамічним контролем значень креатиніну і сечовини, саме ці показники виступають основними маркерами ниркової недостатності.
Рекомендації при миелодиспластическом синдромі повинні строго дотримуватися.
Незважаючи на позитивні плоди використання медикаментозної коригування, єдиним обґрунтованим прийомом терапії, який дозволяє у дев’яноста п’яти відсотках випадків домагатися повної ремісії, виступає алогенна трансплантація стовбурових гемопоетичних клітинних субстратів, щоправда, застосування даного методу практикується у категорії пацієнтів, які не старше п’ятдесяти п’яти років. Цей фактор, на жаль, обмежує використання даної техніки.
Подібні обмеження обумовлені тим, що в літньому віці люди вкрай важко переносять хіміотерапію, яка обов’язково повинна проводитися в рамках підготовки пацієнтів до трансплантації. Крім цього, слід враховувати, що в десяти відсотках випадків після трансплантації може розвинутися відторгнення трансплантатів, що викличе загрозливий для життя стан хворого. Останнім часом цілком успішно застосовують трансплантацію стовбурових клітин, які забираються не з кісткового мозку, а безпосередньо з циркулюючої периферичної крові.
Дієта при синдромі миелодиспластическом
В даному випадку буде необхідно дотримуватися стіл № 15. Нейтропеническим пацієнтам не рекомендують дотримуватися яку-небудь певну дієту.
У дієти столу № 15 збалансований фізіологічний і енергетичний склад. Добовий раціон калорійністю близько 2 600-3 100 ккал – це норми споживання людини, який не зайнятий фізичною працею. Споживана їжа загальною масою не більше трьох кг в день, рідина – 1.5-2.0 літра на добу. На тлі цієї дієти потрібно приймати вітамінні комплекси, споживати дуже багато овочів і фруктів.
Стіл № 15 розроблявся для практично здорових людей без хронічних патологій ШКТ. В умовах лікарні або санаторію застосовується у період відновлення після хвороби, або з метою плавного переходу від інших дієт до звичайного раціону.
Лікування миелодиспластического синдрому народними засобами не буде ефективним. Може використовуватися як допоміжний засіб.
Проведення лікування низької інтенсивності
Підтримуюче лікування є вкрай важливою частиною терапії при цьому захворюванні і враховує похилий вік хворих. Подібне лікування включає в себе симптоматичну терапію, яка спрямована на підтримання нормального рівня тромбоцитів, лейкоцитів і еритроцитів. Дана терапія в першу чергу покликана покращити якість життя таких пацієнтів і продовжити її тривалість.
- Трансфузію еритроцитарної маси проводять з метою купірування анемического синдрому. За наявності необхідності виконання неодноразових трансфузій існує ризик перевантаження організму залізом, що вимагає застосування хелатній терапії.
- Процедура переливання тромбоцитів при миелодиспластическом синдромі з надлишком бластів потрібно в цілях профілактики кровоточивості. Зазвичай цей процес не призводить до ускладнень.
- Існують так званий гемопоэтический ростовий фактор, який передбачає стимуляцію білками, що сприяють розвитку клітин крові, їх застосування дає можливість скорочувати потреба в замінної трансфузії. Правда, багато пацієнтів, які страждають цим синдромом, не реагують на ростові фактори.
Яка група інвалідності покладена при миелодиспластическом синдромі? Це стає відомим після проведення медико-соціальної експертизи.
Який прогноз для пацієнтів
В основному, прогноз при певному виді патології безпосередньо залежить від патогенетичних варіантів перебігу даного захворювання, а також від присутності або відсутності важких ускладнень.
Останні наукові дослідження в сфері гематології відносяться до розробки параметрів оцінювання прогнозу при миелодиспластическом синдромі. У своїй повсякденній практичній діяльності гематологами використовується міжнародна класифікація IPSS. Згідно з останньою, виділяють три основні категорії ризику: низький, проміжну і високу.
Головним параметром в оцінюванні прогнозу при миелодиспластическом синдромі виступає процентне присутність бластних клітин в районі кісткового мозку. Також оцінюється профіль хромосомної аномалії з фактичної вираженістю цитопенії. Найбільш сприятливий перебіг захворювання спостерігають у хворих, у яких зазначається нуль балів згідно класифікації IPSS. Що стосується середньої тривалості життя при наявності високого ризику по даній класифікації, то вона становить не більше шести місяців.
Коли ставлять діагноз-мієлодиспластичний синдром”, одразу постає питання про те, який лікар допоможе. У разі наявності або підозри на формування патології вкрай важливо негайно відправитися за консультацією до таких фахівців, як гематолог і гемотрансфузиолог. Консультацію нададуть також імунолог з онкологом.
