Спонтанний пневмоторакс є патологічним станом, який характеризується раптовим порушенням цілісності плеври. При цьому повітря надходить з легеневої тканини в плевральну область. Поява спонтанного пневмотораксу може відзначатися гострим болем у грудній клітці, а крім того, у пацієнтів спостерігається задишка, тахікардія, блідість шкірних покривів, акроціаноз, підшкірна емфізема та прагнення прийняти вимушене положення.
В рамках первинної діагностики цього захворювання проводять рентгенографію легень і діагностичну пункцію. З метою встановлення причин спонтанного пневмотораксу (МКБ J93.1.) хворому необхідно пройти поглиблене обстеження, наприклад, комп’ютерну томографію або торакоскопію. Процес лікування спонтанного пневмотораксу передбачає дренування плевральної області з евакуацією повітря поряд з видеоторакоскопическим або відкритим втручанням, в рамках якого здійснюється видалення булл, резекція легені і так далі.
Причини спонтанного пневмотораксу розглянемо в цій статті.
Що це таке?
Під даними станом в пульмонології розуміється мимовільний пневмоторакс, який не пов’язаний з травмою або ятрогенным лікувально-діагностичним втручанням. Недуга, за статистикою, частіше виникає у чоловіків, переважаючи серед осіб працездатного віку, що обумовлює не тільки медичну, але й суспільну значимість проблеми. При травматичної і ятрогенной формі спонтанного пневмотораксу чітко відстежується причинно-наслідковий зв’язок між хворобою і зовнішнім впливом, в якості якої можуть виступати різні травми грудної клітини, пункція плевральної порожнини, катетеризація вен, біопсія плеври або баротравма. Але в разі виникнення спонтанного пневмотораксу подібна обумовленість відсутня. У зв’язку з цим вибір адекватного діагностування та лікувальної тактики представляється предметом підвищеної уваги з боку пульмонологів, фтизіатрів і торакальних хірургів.
Класифікація
За етіологічним принципом виділяють первинну та вторинну форму спонтанного пневмотораксу (код МКБ J93.1.). Про первинному типі говорять на тлі відсутності інформації про клінічно значущої легеневої патології. Виникнення вторинної спонтанної форми відбувається в результаті супутніх захворювань легенів.
Залежно від коллабирования легкого розрізняють часткову і тотальний спонтанний пневмоторакс. При частковому легке спадає на одну третину від початкового об’єму, а при тотальному – більш ніж наполовину.
За рівнем компенсації дихального і гемодинамічного розладу, який супроводжує патологію, виділяють три наступні фази патологічних змін:
- Фаза стійкої компенсації.
- Фаза компенсації нестійкого характеру.
- Фаза недостатньої компенсації.
Фазу стійкої компенсації спостерігають після спонтанного пневмотораксу часткового обсягу. Вона відзначається відсутністю ознак дихальної і серцевої недостатності. Рівнем нестійкої компенсації супроводжує розвиток тахікардії, а крім того, не виключена задишка при фізичних навантаженнях поряд зі значним зменшенням показників зовнішнього дихання. Фаза декомпенсації проявляє себе наявністю задишки у стані спокою, при цьому також спостерігається виражена тахікардія, мікроциркуляторні порушення і гіпоксемія.
Причини розвитку
Первинна форма спонтанного пневмотораксу може розвиватися в осіб, які не мають клінічно діагностованого захворювання легенів. Але при виконанні відеоторакоскопії або торакотомії у даної категорії хворих у сімдесяти відсотках випадків виявляють эмфизематозные булли, розташованих субплеврально. Відзначається взаємна зв’язок між частотою спонтанного пневмотораксу та конституціональної категорією пацієнтів. Таким чином, враховуючи цей фактор, ця патологія найчастіше виникає серед худих і високих молодих людей. Варто також відзначити, що куріння збільшує ризик появи недуги до двадцяти разів. У чому ще полягають причини спонтанного пневмотораксу?
Вторинна форма
Вторинна форма патології може формуватися на тлі широкого кола патологій легенів, приміром, таке можливо при бронхіальній астмі, пневмонії, туберкульозі, ревматоїдному артриті, склеродермії, хвороби Бехтерева, злоякісних новоутвореннях і так далі. У разі потрапляння В плевральну область абсцесу легені, як правило, розвивається піопневмоторакс.
До більш рідкісних різновидів спонтанного пневмотораксу можна віднести менструальну і неонатальну. Менструальний пневмоторакс пов’язаний з грудним ендометріозом і може розвиватися у молодих жінок в перші два дні після початку менструації. Допомога при спонтанному пневмотораксі повинна бути своєчасною.
Ймовірність настання рецидиву менструального пневмотораксу, навіть у рамках консервативного лікування ендометріозу, становить близько п’ятдесяти відсотків, тому безпосередньо після встановлення діагнозу в цілях запобігання повторного недуги виконують плевродез.
Неонатальний пневмоторакс
Неонатальний пневмоторакс є спонтанною формою, яка виникає у новонароджених. Зустрічається ця різновид патології у двох відсотків дітей, найчастіше спостерігають у хлопчиків. Це захворювання може бути пов’язане з проблемою розправлення легені або наявністю респіраторного синдрому. Крім того, причиною виникнення спонтанного пневмотораксу може виявитися розрив тканини легкого, вади розвитку органу тощо.
Патогенез
Ступінь вираженості структурного зміни напряму залежить від часу, який минув з моменту появи недуги. Крім того, це залежить від наявності вихідного патологічного порушення в легенях і плеврі. Не менший вплив справляє динаміка запального процесу в плевральній області.
На фоні спонтанного пневмотораксу має місце легенево-плевральное повідомлення, яке визначає проникнення і накопичення повітря в плевральній області. Може також спостерігатися частковий або повний колапс легенів.
Запальний процес розвивається в області плеври через чотири години після спонтанного пневмотораксу. Він характеризується наявністю гіперемії, ін’єкції судин плеври і утворенням певної кількості ексудату. Протягом п’яти діб може наростати набряк плеври, переважно це відбувається на ділянці його контакту з потрапили повітрям. Також відбувається збільшення кількості випоту поряд з випаданням фібрину на плевральну поверхню. Прогресування запалення може супроводжуватися розростанням грануляцій, а, крім того, відбувається фіброзна трансформація випав фібрину. Спавшегося легке виявляється зафіксованим в стиснуті стані, тому воно стає нездатним розправитися. У разі потрапляння інфекції з часом може розвинутися емпієма плеври. Не виключено формування бронхоплеврального свища, який буде підтримувати протягом емпієми плеври.
Симптоми патології
За характером клінічних симптомів даної патології розрізняють типовий вид спонтанного пневмотораксу та латентний. Типовий спонтанний може проходити з помірними або бурхливими проявами.
У більшості ситуацій первинний спонтанний пневмоторакс може виникати раптово на тлі абсолютного здоров’я. У перші хвилини хвороби може спостерігатися гостра колючий або стискаючий біль у відповідній половині грудей. Поряд з цим з’являється задишка. Вираженість больових відчуттів варіюється від слабо інтенсивних до дуже сильних. Посилення болю відбувається при спробах глибокого вдиху, а, крім того, при кашлі. Больові відчуття можуть поширюватися на шию, плечі, руки, район живота або поперек.
Протягом доби больовий синдром, як правило, помітно зменшується або повністю зникає. Біль може пройти навіть у тому випадку, якщо спонтанний пневмоторакс (МКБ 10 J93.1.) не розв’язався. Почуття дихального дискомфорту поряд з нестачею повітря з’являється лише при фізичних навантаженнях.
На тлі бурхливих клінічних проявів патології больовий напад з задишкою виражені дуже сильно. Можуть з’являтися короткочасні непритомність, блідість шкіри, а крім того, тахікардія. Нерідко у хворих при цьому виникає відчуття страху. Пацієнти намагаються берегти себе, обмежуючи руху, приймаючи лежаче положення. Найчастіше відбувається розвиток і прогресуюче наростання підшкірної емфіземи поряд з крепітацією в районі шиї, тулуба та верхніх кінцівок.
У пацієнтів з вторинною формою спонтанного пневмотораксу, зважаючи на обмеженість резервів серцевої системи, патологія протікає набагато важче. До ускладненими варіантами варто віднести розвиток напруженою форми пневмотораксу поряд з гемотораксом, реактивним плевритом і двостороннім колапсом легень. Скупчення, а, крім того, тривале знаходження інфікованої мокротиння в легкому веде до абсцесів, розвитку вторинного бронхоектаза, а крім того, до повторних епізодів аспіраційної пневмонії, які можуть статися у здоровому легкому. Ускладнення спонтанного пневмотораксу, як правило, розвиваються в п’яти відсотках випадків. Вони можуть представляти серйозну загрозу для життя хворих.
Діагностика спонтанного пневмотораксу
Огляд грудної клітки може виявити згладженість рельєфу міжребер, а крім того, визначити обмеженість дихальної екскурсії. Крім цього, можна виявити підшкірну емфізему поряд з набуханням і розширенням вен шиї. З боку коллабированного легені може відзначатися ослаблення голосового тремтіння. При перкусії може спостерігатися тимпаніт, при аускультації повна відсутність або значне ослаблення дихальних шумів. Які основні рекомендації при спонтанному пневмотораксі?
Першорядна увага в рамках діагностики відводять променевим методам. Найчастіше використовують рентгенографію та рентгеноскопію грудної клітини, які дають можливість оцінити кількість повітря в плевральній області поряд зі ступенем спадання легені залежно від локалізації спонтанного пневмотораксу. Контрольне рентгенівське дослідження проводять після лікувальних маніпуляцій, будь то пункція або дренування плевральної порожнини. Рентгенівське дослідження дає можливість оцінити ефективність лікувальних методик. Надалі з допомогою комп’ютерної томографії високої роздільної здатності, проведеної разом з магнітно-резонансною терапією легенів, вдається встановити причину появи цієї патології.
Високоінформативною методикою, яка використовується в діагностиці спонтанного пневмотораксу, служить проведення торакоскопії. В процесі даного дослідження фахівцям вдається визначити субплевральные булли поряд з пухлинними або туберкульозними змінами на плеврі. Крім того, проводиться біопсія матеріалу для морфологічних досліджень.
Спонтанний пневмоторакс, має латентний або стертий перебіг, необхідно вміти диференціювати насамперед від присутності бронхолегеневої кісти, а крім того, від наявності діафрагмальної грижі. В останньому випадку діагностування відмінно допомагає проведення рентгенографії стравоходу.
Лікування захворювання
Розглянемо алгоритм невідкладної допомоги при спонтанному пневмотораксі.
Терапія недуги потребує насамперед проведення якомога більш швидкої евакуації повітря, який скупчився в порожнині плеври. Загальноприйнятим у медицині стандартом є перехід від діагностичної тактики до лікувальних заходів. Отримання в рамках торакоцентеза повітря служить показанням до проведення дренування плевральної порожнини. Таким чином, плевральний дренаж встановлюють у другому міжребер’ї по рівню среднеключичной лінії, після чого проводиться активна аспірація.
Поліпшення бронхіальної прохідності поряд з евакуацією в’язкого мокротиння значно полегшують завдання в розправленні легені. Хворим проводять лікувальні бронхоскопії, трахеальную аспірацію, інгаляцію з муколитиками, дихальну гімнастику і оксигенотерапію в рамках лікування спонтанного пневмотораксу.
У тому випадку, якщо протягом п’яти діб не настане розправлення легені, фахівці переходять до застосування хірургічної тактики. Вона, як правило, полягає у виконанні торакоскопічної діатермокоагуляції спайок і булл. Крім того, може при лікуванні спонтанного пневмотораксу проводитися ліквідація бронхоплевральних свищів поряд із здійсненням хімічної плевродеза. При розвитку рецидивуючого пневмотораксу, залежно від його причини та стану тканин, може бути призначено проведення атипової крайової резекції легені, лобектомія, а в деяких випадках і пневмонектомії.
При спонтанному пневмотораксі невідкладна допомога повинна бути надана в повному обсязі.
Прогноз для пацієнтів при даній патології
При наявності первинного пневмотораксу прогнози, як правило, бувають сприятливими. Як показує практика, розправлення легені вдається досягти мінімально інвазивними методами. При розвитку вторинного спонтанного пневмотораксу рецидиви хвороби можуть розвиватися у п’ятдесяти відсотків пацієнтів. Що вимагає обов’язкового усунення першопричин, а крім того, передбачає обрання більш ефективної лікувальної тактики. Пацієнти, які перенесли спонтанний пневмоторакс, повинні постійно перебувати під суворим наглядом пульмонолога або торакального хірурга.
Висновок
Таким чином, спонтанний пневмоторакс є недугою, викликаним проникненням повітря в плевральну область з навколишнього середовища в результаті порушення цілісності поверхневої легені. Ця патологія реєструється переважно серед чоловіків у молодому віці. У жінок це захворювання відбувається в п’ять разів рідше. В першу чергу при розвитку спонтанного пневмотораксу люди в основному скаржаться на біль, що виникає в грудній клітці. При цьому у хворих може відбуватися утруднення дихання і виникає кашель, який, як правило, буває сухим. Крім того, може відзначатися зниження переносимості фізичних навантажень. Через кілька днів може з’являтися підвищена температура тіла.
Постановка діагнозу зазвичай не викликає яких-небудь ускладнень у досвідчених фахівців. Для точного підтвердження даного захворювання проводять рентгенографію грудної клітки, яка виконується в двох проекціях. У разі необхідності здійснюється оперативне втручання, яке проводиться під загальною анестезією.
