Субарахноїдальний крововилив є станом, що обумовлено мозковим кровотечі, коли кров починає накопичуватися в подпаутинных просторах церебральної оболонки. Дана патологія характеризується інтенсивною і різким болем у голові, короткочасними втратами свідомості, його сплутаністю, що може поєднуватися з гіпертермією і комплексом менінгеальних симптомів. Діагностують субарахноїдальний кровотеча згідно з даними КТ і ангіографією головного мозку. При неможливості здійснити подібні дослідження патологію розпізнають за наявністю крові в спинномозковій рідині. Основу традиційного лікування в даному випадку становлять – купірування ангіоспазму, а також виключення церебральної аневризми з системи кровотоку, що здійснюється за допомогою хірургічного втручання.
Характерні симптоми
Гостра і дуже інтенсивний головний біль при субарахноїдальному крововиливі досягає найвищих піків у протягом буквально декількох секунд. Коли відбувається розрив аневризми або відразу після нього може спостерігатися короткочасна втрата свідомості. В деяких випадках це відбувається тільки після закінчення деякого часу. Пацієнти, як правило, ведуть себе при цьому дуже неспокійно, у них можуть спостерігатися судомні напади. Іноді до клінічної картині даного стану приєднуються вогнищеві симптоми невралгії, які в більшості випадків стають незворотними протягом декількох годин або навіть хвилин після розриву аневризми.
Детальний опис субарахноїдального крововиливу (МКБ 10 I60) наведемо нижче.
В перші години при відсутності вираженої набряклості і синдрому вклинення мигдаликів мозочка рухливість м’язів шиї не виражена. Проте в процесі перших діб починається розвиток хімічного менінгіту, і наростають симптоми подразнення мозкової оболонки. При цьому з’являються помірні або виражені клінічні ознаки менінгізму, виникає блювота, двосторонній патологічний підошовний рефлекс, зміна пульсу і процесу дихальної діяльності. У перші 5-7 днів може підвищуватися температура, яку супроводжують довготривалий головний біль і сплутаність свідомості.
При вторинній гідроцефалії можливо виникнення головного болю, оглушення і моторних порушень, які присутні протягом місяця. Рецидиви кровотечі можуть загострювати вже існуючі симптоми.
Як виникає
Субарахноїдальний крововилив виникає раптово, гостро, коли нічого не провіщає подібного стану, характеризується, як правило, виникненням неочікуваних інтенсивних дифузних головного болю за типом «удару», які часто супроводжуються нудотою і блювотою. Типові в даній ситуації короткочасні непритомність і розвиток менингеального синдрому. Тривала втрата свідомості свідчить про важких формах крововиливі, коли відбувається изливание крові в шлуночкову систему, при якому спостерігається швидке приєднання неврологічних симптомів. Це говорить про субарахноїдальний-паренхиматозном крововиливі в мозок.
Менінгеальний синдром є головним диференційно-діагностичною ознакою даної патології. Залежно від масивності субарахноїдального крововиливу (код за МКХ – 10 I60) симптоми можуть бути виражені по-різному і зберігатися від доби до 4 тижнів.
Поряд з виникненням вираженої неврологічної симптоматики подібне крововилив може супроводжуватися деякими висцеро-вегетативними змінами.
Дуже часто в момент субарахноїдального крововиливу в мозок спостерігається підвищення артеріального тиску. Даний ознака вважається реакцією організму на стресову ситуацію, яка одночасно має компенсаторний характер, оскільки підтримує церебральний перфузійний тиск при виникненні гострої внутрішньочерепної гіпертензії в момент крововиливи. Високий тиск, особливо у хворих, які хронічно страждають гіпертензією, часто стає причиною помилкового розпізнавання гострого стану, як гіпертонічного кризу.
У випадках важких субарахноїдальних крововиливів можуть виникати серйозні порушення діяльності серця та органів дихання.
У гострий період такого патологічного процесу нерідко відзначається підвищення температури аж до субфебрильних цифр і розвиток лейкоцитозу. Дані симптоми можуть бути невірно витлумачені, як ознаки інфекційних захворювань.
Тяжкість стану пацієнта у момент крововиливи і подальший перебіг патологічного процесу залежать, головним чином, від його масивності та етіології. Дуже важко протікає, як правило, він при розриві аневризми судин головного мозку.
Причини субарахноїдального крововиливу розглянемо нижче.
Причини розвитку патології
Спонтанне або, як прийнято називати його в медичній термінології, первинне, крововилив (САК) відбувається, як правило, внаслідок розриву аневризми певних поверхневих судин мозку. Дещо рідше вона спостерігається з розривом атеросклеротичних або микотических аневризм, артеріовенозної мальформації або геморагічного діатезу. При черепно-мозкових травмах субарахноїдальні крововиливи головного мозку також зустрічається дуже часто.
Приблизно в половині випадків причиною внутрішньочерепних крововиливів є аневризми судин, розташованих в головному мозку. Дані патологічні утворення можуть бути вродженими або набутими. Візуально аневризма являє собою мешотчатое формування на стінки посудини, в якому розрізняється шийка, тіло і дно. Діаметр такого судинного мішка, як правило, коливається від кількох міліметрів до кількох сантиметрів. Аневризми діаметром більше 2 см вважаються гігантськими. Зустрічається субарахноїдальний крововилив (код за МКХ I60) однаково як у чоловіків, так і у жінок, і дуже часто носить спадковий характер.
Статистичні дані
Розриви аневризм відбуваються найчастіше у віці від 30 до 50 років, і це спостерігається практично в 90% випадків. Розірвалися освіти подібного характеру зустрічаються приблизно у 6-7%, а безсимптомний перебіг захворювання – у 0,5% пацієнтів. Розрив аневризм майже завжди відбувається в районі їх дна, де під мікроскопом нерідко можна побачити невеликі точкові отвори, закриті тромботичними масами. Типова локалізація аневризм – у місцях розгалуження судин I та II порядку. Найбільш часта їх локалізація спостерігається в супраклиноидных відділах внутрішніх сонних артерій (40% випадків), у передній мозковій і передньої сполучної артерії (30% випадків), середній мозковій артерії (20%), у вертебрально-базилярній системі (10%). Множинні аневризми, як правило, зустрічають рідко і спостерігаються приблизно у 15% випадків розвитку даної патології.
При субарахноїдальних крововиливах внаслідок тривалих спазмів великих артерій в основу мозку розвивається дифузна ішемія цього органу, що найчастіше призводить до постгеморрагическим змін когнітивних функцій, наприклад, загальмованість, деменція. Відзначається також підвищення внутрішньочерепного тиску.
Терапевтичні методи
Виникнення субарахноїдального крововиливу вимагає невідкладних терапевтичних заходів. Пацієнти в даній ситуації підлягають екстреної госпіталізації в нейрохірургічне відділення лікарні.
При цьому проводиться корекція підвищеного тиску, нормалізація, застосовуються протиблювотні лікарські препарати і анальгетики. У випадках, коли у хворого відсутня свідомість, всі перераховані вище заходи проводяться на фоні ШВЛ.
Для усунення спазму судин в головному мозку пацієнтам призначають «Німодипін» («Нимотоп»). Внаслідок того, що за допомогою парентерального введення дана речовина здатне викликати артеріальну гіпотонію, що може призвести до вторинних ішемічних ушкоджень мозку, доцільно приймати його всередину кожні 4 години. У випадках відсутності свідомості лікарський засіб вводиться, як правило, за допомогою зонда. Таблетки не слід запивати соками, оскільки це може викликати порушення метаболізму.
У випадках, коли ангіоспазм виникає на тлі нормального або помірного артеріального тиску, слід проводити кліпування аневризми. Також доцільним вважається підвищення тиску за допомогою «Допаміну» або інших засобів.
Для зняття набряку головного мозку при субарахноїдальному крововиливі (МКБ 10) застосовуються внутрішньовенно «Дексаметазон», «Манітол», «Гліцерин». При виникненні гіпонатріємії, як правило, досить знизити кількість введеної в кров ізотонічної рідини. Коли спостерігається розвиток гіповолемії, для її усунення вводять ізотонічні сольові розчини або розчин Рінгера. У випадках виявлення неадекватної продукції АДГ, показано обмеження введення рідини і застосування Фуросеміду» після субарахноїдального крововиливу.
Зниження неокклюзионной гідроцефалії здійснюється шляхом повторної поперекової пункції.
Загальні заходи при даній патології схожі на ті, які здійснюються при ішемічному інсульті. Пацієнту при цьому показаний постільний режим, вставати дозволяється тільки з 4-го тижня після крововиливів, а до цього – поступово підвищується його рухова активність.
Для вирішення питання про проведення оперативного лікування проводиться тотальна ангіографія судин головного мозку.
Коли стан хворого дозволяє, проводиться кліпування аневризми в перші дві доби після її розриву. У вкрай важких випадках, коли мова йде про порятунок людського життя, здійснюється эндовазальное втручання. Подібна методика також використовується у хворих з аневризмами при високому хірургічному ризик, а також при наявності аневризм з дуже вузькою шийкою.
Лікування субарахноїдального крововиливу має бути своєчасним.
У випадках, коли проведення термінової операції неможливо, вона здійснюється в плановому порядку приблизно через 2 тижні після крововиливу («холодний період»). Іноді, наприклад, при гематомах скроневої частки, слід провести екстрене хірургічне втручання, яке спрямоване на корекцію стану, що загрожує життю, навіть в умовах неможливості основної операції, якою є кліпування аневризми.
Ризик летального результату під час оперативного лікування становить приблизно 6%, а ризик розвитку важких форм неврологічного дефіциту – приблизно 13%.
Яку діагностику проводять при симптомах субарахноїдального крововиливу?
Діагностика крововиливи
Діагностується дана патології за допомогою люмбальної пункції, коли виявляється кров’яниста цереброспінальна рідина, яка витікає під підвищеним тиском.
Через кілька годин після крововиливу дана рідина набуває ксантохромный колір внаслідок гемолізу еритроцитів. Виявити присутність крові в субарахноїдальному відділі можна за допомогою КТ голови. Тим не менш, люмбальні пункції можуть бути доцільні не тільки в діагностичних, але і в лікувальних цілях. Якщо не спостерігається розвиток повторного субарахноїдального крововиливу, то цереброспінальна рідина починає поступово очищатися, а її склад остаточно нормалізується до 3-го тижня.
Гостре крововилив іноді нагадує інфаркт міокарда, і цьому можуть сприяти стану втрати свідомості і зміни на ЕКГ. При розвитку вогнищевих неврологічних проявів слід диференціювати дану патологію з паренхіматозних крововиливом.
Необхідно також проведення ангіографії та комп’ютерної томографії з метою планування хірургічних методів лікування. Вельми доцільно проведення дослідження всіх основних артерій голови, оскільки може мати місце одночасно кілька аневризм.
При комп’ютерній томографії можна виявити аневризму при її розмірах понад 5 мм. геморагічний період можна візуалізувати базальное крововилив, який іноді поєднується з внутрішньомозкової або внутрішньошлуночкової геморагії. Розглянемо наслідки субарахноїдального крововиливу головного мозку.
Наслідки субарахноїдальних кровотеч
Основним несприятливим фактором для виходу даного патологічного стану є низький рівень свідомості, наявність крові в субарахноїдальних просторах, вік пацієнта, наявність аневризм судин вертебробазилярної басейні.
У деяких пацієнтів з невеликими крововиливами летальний результат може бути обумовлений тривалим періодом ішемії головного мозку під час виникнення патології. При цьому тиск рідини в спинному мозку підвищується до рівня тиску в артеріях мозку і спостерігається зупинка кровообігу.
Гіпертензія після субарахноїдальних крововиливів вважається компенсаторної, тому гіпотензивні препарати, що застосовуються у зв’язку з такими формальними ознаками, можуть погіршити перфузію мозку. Деякі фахівці висловлюють припущення, що якщо не застосовувати гіпотензивну терапію в комбінації з водними навантаженнями це може значно знизити ризик розвитку інфаркту мозку. Артеріальна гіпертензія у гострий період субарахноїдального крововиливу не може коригуватися у випадках, коли немає ознак ураження органів.
Гіпонатріємія характеризується втратою натрію тканинами мозку, і не є наслідком гемодилюції внаслідок порушення секреції АДГ. Корекції вона вимагає, оскільки здатна спровокувати розвиток ішемії мозку.
Антіфібрінолітіческіе лікарські препарати можуть попередити повторне кровотеча, спровоковане розривом аневризми, тим не менш, збільшують ризик виникнення ішемії мозку і, як наслідок, значно не позначаються на результаті патологічного крововиливи.
Флудрокортизон має мінералокортикоїдної активністю, а також реабсорбуються натрію в канальцях нирок, а значить – здатний запобігати виникненню негативного балансу натрію, ішемічні наслідки та гіповолемію. Причини і наслідки субарахноїдального крововиливу повинен знати кожен.
Прогноз
Прогноз лікування в першу чергу залежить від того, якої тяжкості напад спостерігається у кожного конкретного пацієнта. Якщо медична допомога була здійснена несвоєчасно, дуже висока ймовірність повторних крововиливів після нейрохірургічного втручання і, як наслідок, летальний результат хворого. Відновлення стану після перенесеного крововиливу займає, як мінімум, півроку і є досить важким періодом реабілітації. Щоденний прийом медикаментозних препаратів, спостереження за загальним станом, регулярне відвідування невролога – це те, що життєво необхідно для відновлення здоров’я в подібних випадках. Крім того, пацієнтові, переніс напад мозкового кровотоку, необхідно відмовитися від шкідливих звичок і почати вести розмірений спосіб життя, щоб уникнути наслідків субарахноїдального крововиливу.
Патологія у новонароджених
Субарахноїдальний крововилив у немовлят може бути пов’язане з родовою травмою, має такі прояви як менінгеальний та гідроцефальний синдром, а також осередкові симптоми, які залежать від локалізації крововиливу спостерігаються відразу після народження.
Помірні крововиливи у більшості новонароджених дітей розвивається практично безсимптомно або можуть бути виявлені на другу добу. Ознаки крововиливу в мозок у новонароджених виявляються у вигляді:
- Сильного занепокоєння і загального збудження.
- Мозкового крику.
- Судом.
- Інверсія сну.
- Посилення вроджених рефлексів.
- Підвищення тонусу м’язів.
- Гиперестезий.
- Жовтяниці.
- Вибухання тім’ячка.
Правильна діагностика і своєчасне лікування допомагають істотно знизити ризик формування органічних патологій головного мозку, сприяють їх швидкій реабілітації та мінімізації несприятливих наслідків для ЦНС, що призводять до розвитку у дітей ДЦП.
Травматична субарахноїдальний крововилив
Дане патологічний стан розвивається внаслідок ЧМТ при сильних ударах головою і при розривах пиальных судин, які розташовані в подпаутинном просторі. Найчастіше травматичний генез подібного крововиливи розвивається в молодому віці, у підлітків і дітей при падіннях з висоти, спортивних або вуличних травмах, а також при ДТП.
Наслідки травматичного субарахноїдального крововиливу (МКБ 10 I60) залежать від типу судини і масивності кровотечі, віку пацієнта, своєчасності діагностики та госпіталізації.
