Антифосфоліпідний синдром (АФС) є аутоімунною патологією. В її основі лежить формування антитіл до фосфоліпідів, які є головними компонентами мембран клітин. Таке захворювання проявляється проблемами з судинами, серцем, іншими органами, а також з вагітністю.
У статті розглянемо причини виникнення, симптоми, методи діагностики антифосфоліпідного синдрому. Клінічні рекомендації з лікування АФС пройшли громадську експертизу та були затверджені в грудні 2013 року. В рекомендаціях також дається докладний опис, що являє собою антифосфоліпідний синдром. Інформація, надана в цьому документі, є практичним керівництвом для медперсоналу, який працює з пацієнтами, у яких діагностовано АФС.
Загальні відомості
АФС можна назвати симптомокомплексом, що включає рецидивуючі артеріальні і венозні тромбози, а також акушерську патологію. Розрізняють два виду захворювання:
- Первинний антифосфоліпідний синдром.
- Вторинний АФС.
Первинний діагностується тоді, коли у пацієнта протягом 5 років не проявляються інші захворювання, крім АФС.
Вторинний являє собою патологію, що розвинулася на тлі іншої патології (червоного вовчака, склеродермії, ревматоїдного артриту та інших).
В першому варіанті у пацієнта відсутні еритема на обличчі, шкірні висипання, стоматит, запалення очеревини, синдром Рейно, а в аналізі крові немає антинуклеарного фактора, антитіл до нативної ДНК антитіл до Sm-антигену.
Діагностика захворювання
Діагноз антифосфоліпідний синдром виставляють в тих випадках, коли у людей існує хоча б по одному клінічному і лабораторному критерієм його прояви. Якщо існують тільки клінічні критерії, а лабораторні показники відсутня, то діагноз даного захворювання не виставляється. Також не ставлять діагноз АФС при наявності тільки лабораторних критеріїв. Діагноз АФС виключають у тому випадку, якщо у людини більше п’яти років поспіль у крові виявляють антифосфоліпідні антитіла, але при цьому не спостерігаються клінічні симптоми.
Діагностика антифосфоліпідного синдрому має свої нюанси.
Враховуючи те, що для визначення лабораторних показників АФС потрібно мінімум два рази досліджувати в крові концентрацію антифосфоліпідних антитіл, виставити точний діагноз в рамках одноразового обстеження неможливо. Тільки тоді, коли будуть два рази здані відповідні тести, можна оцінювати лабораторні критерії.
Позитивним результат тесту буде вважатися лише в тому випадку, якщо кількість антитіл до фосфоліпідів при аналізі крові на антифосфоліпідний синдром виявиться підвищеним два рази поспіль. У тому випадку якщо лише раз антифосфоліпідні антитіла спостерігалися у підвищеній кількості, а при повторному дослідженні були в нормі, це вважається негативним критерієм і не є ознакою даного захворювання. Діагностику антифосфоліпідного синдрому повинен проводити висококваліфікований фахівець.
Справа в тому, що тимчасове збільшення антифосфоліпідних антитіл у крові може зустрічатися дуже часто. Фактично воно фіксується після кожного інфекційного захворювання, навіть на тлі банальних отоларингологічних недуг. Подібне тимчасове збільшення рівня антитіл не потребує лікування і самостійно проходить протягом всього декількох тижнів.
Коли діагноз даного синдрому буде підтверджено або спростовано, не слід відразу ж вважати його остаточним, так як їхній рівень здатний коливатися в залежності від різних причин, наприклад таких, як нещодавно перенесена застуда або стрес.
Диференціація з іншими захворюваннями
Антифосфоліпідний синдром за МКБ 10 має код D 68.6. Десятий перегляд було проведено в 1989 році в Женеві. Його нововведенням стало використання в кодах хвороб і цифр і букв. До цього антифосфоліпідний синдром за МКХ 9 мав код 289.81 в класі «Хвороби крові та кровотворних органів». АФС нерідко можна переплутати з іншими патологіями. Таким чином, недуга потрібно вміти відрізнити від наступних захворювань, що мають схожу з ним клінічну симптоматику:
- Наявність у пацієнта придбаної або генетичної тромбофілії.
- Присутність дефектів фібринолізу.
- Розвиток злоякісних пухлин абсолютно будь-якої локалізації.
- Наявність атеросклерозу або емболії.
- Розвиток інфаркту міокарда з тромбозом серцевих шлуночків.
- Розвиток кесонної хвороби.
- Наявність у пацієнта тромботичної тромбоцитопенічної пурпури або гемолітико-уремічного синдрому.
Які аналізи потрібно здавати для діагностики АФС
В рамках діагностики такого захворювання, як антифосфоліпідний синдром, необхідно здати кров з вени. Робиться це натщесерце в ранкові години. При цьому людина не має бути простывшим.
У тому разі, якщо пацієнт погано себе почуває, здавати аналіз на антифосфоліпідний синдром не можна. Потрібно дочекатися повної нормалізації стану, і тільки після цього зробити необхідні проби.
Безпосередньо перед здачею таких аналізів немає необхідності в дотриманні якоїсь спеціальної дієти, але дуже важливо обмежити алкоголь, куріння і вживання шкідливої їжі. Аналізи можна здати абсолютно в будь-який день менструації, якщо справа стосується жінки. Отже, в рамках діагностики антифосфоліпідного синдрому необхідно виконати наступні дослідження:
- Антитіла до фосфоліпідів типу «Ід» і «IgM».
- Антитіла до кардіоліпіну типу «Ід» і «IgM».
- Антитіла до глікопротеїну типу «Ід» і «IgM».
- Дослідження вовчакового антикоагулянта. Оптимальним вважається визначення даного параметра в лабораторії по тесту Рассела з застосуванням отрути гадюки.
- Загальний аналіз крові з визначенням кількості тромбоцитів.
- Виконання коагулограми.
Зазначені аналізи цілком достатні для постановки або для спростування відповідного діагнозу. За рекомендацією лікаря можна здати і інші додаткові аналізи на показники, які характеризують стан системи кров’яного згортання. Наприклад, додатково можна здати Д-димер, тромбоэластограмму і так далі. Однак подібні додаткові тести не дозволять уточнити діагноз, зате на їх підставі вдасться найбільш точно оцінити ризик тромбозів і систему згортання в цілому.
Антифосфоліпідний синдром та вагітність
У жінок АФС може спровокувати викидень (якщо термін невеликий) або передчасні пологи.
Недуга може призводити до затримки розвитку або внутрішньоутробної загибелі плоду. Переривання вагітності відбувається частіше всього у 2-му і 3-му триместрах. Якщо терапія відсутня, то такий сумний результат буде у 90-95 % пацієнток. При своєчасному правильному лікуванні несприятливий розвиток вагітності ймовірно в 30 % випадків.
Варіанти патології вагітності:
- Загибель здорового плоду без видимої причини.
- Прееклампсія, еклампсія або плацентарна недостатність у термін до 34 тижнів.
- Спонтанні аборти в термін до 10 тижнів, при цьому хромосомні порушення у батьків відсутні, як і гормональні або анатомічні порушення статевих органів у матері.
При антифосфоліпідному синдромі вагітність може протікати нормально.
Клінічні прояви можуть бути відсутніми. У таких випадках захворювання виявляється лише при виконанні лабораторних досліджень. Призначається лікування ацетилсаліцилова кислота до 100 мг на добу, однак користь від такої терапії остаточно не встановили.
Безсимптомний антифосфоліпідний синдром лікують «Гидроксихлорохином». Особливо часто його призначають при супутніх хворобах сполучної тканини, наприклад системному червоному вовчаку. При виникненні ризику тромбозу призначається «Гепарин» в профілактичній дозі.
Далі з’ясуємо, яким чином в даний час проводиться лікування даної патології.
Лікування
В даний час, на жаль, лікування антифосфоліпідного синдрому є досить складним завданням, оскільки сьогодні ще відсутні точні і достовірні дані про механізм та причини розвитку цієї патології.
Терапія в даний час прямує на усунення і профілактику тромбозів. Таким чином, лікування по суті своїй є симптоматичним і не дозволяє досягати абсолютного лікування від цього захворювання. Це означає, що таку терапію проводять довічно, так як вона дає можливість мінімізувати ризики тромбозів, але одночасно не усуває захворювання. Тобто виходить, що за станом медицини і знань науки на сьогоднішній день хворі повинні довічно усувати симптоми АФС. В терапії цього захворювання виділяється два основних напрямки, якими є купірування вже резвившегося тромбозу, а також проведення профілактики повторних епізодів тромбоутворення.
Проведення термінового лікування
На тлі катастрофічного антифосфоліпідного синдрому для пацієнтів проводять термінове лікування, яке здійснюється в умовах реанімації. Для цього використовують всі доступні методики протизапальної та інтенсивної терапії, наприклад:
- Проведення антибактеріальної терапії, яка усуває вогнища інфекції.
- Використання «Гепарину». Крім цього застосовуються такі низькомолекулярні препарати, як «Фраксипарин» поряд з «Фрагмином» і «Клексаном». Ці ліки допомагають зменшити утворення тромбів.
- Лікування глюкокортикоїдами у вигляді «Преднізолону», «Дексаметазону» і так далі. Ці медикаменти дозволяють усунути системні запальні процеси.
- Одночасне застосування глюкокортикоїдів з «Циклофосфамідом» для купірування важких системних запальних процесів.
- Внутрішньовенний введення імуноглобуліну на фоні тромбоцитопенії. Така міра доцільна при наявності низької кількості тромбоцитів у крові.
- У разі відсутності ефекту від застосування глюкокортикоїдів, імуноглобуліну і «Гепарину» вводяться експериментальні генно-інженерні медикаменти кшталт «Ритуксимаба» і «Экулизумаба».
- Плазмаферез проводиться лише при дуже високому титрі антифосфоліпідних антитіл.
Деякі дослідження довели ефективність «Фібринолізин» поряд з «Урокіназою», «Альтеплазой» і «Антистреплазой» в рамках купірування катастрофічною форми синдрому. Але треба сказати, що дані препарати не призначаються постійно, так як їх застосування пов’язано з високими ризиками кровотечі.
Медикаментозне лікування тромбозів
В рамках профілактики тромбозів людям, що страждають цим синдромом, необхідно довічно застосовувати лікарські засоби, які зменшують згортання крові. Безпосередньо вибір препаратів визначають особливості клінічного перебігу цього захворювання. На сьогоднішній день лікарями рекомендується дотримуватися наступної тактики під час профілактики тромбозів у пацієнтів, які страждають антифосфолипидным синдромом:
- При АФС з антитілами до фосфоліпідів, на тлі чого відсутні клінічні епізоди тромбозів, можна обмежитися ацетилсаліциловою кислотою у низьких дозах по 75 міліграм в добу. «Аспірин» у даному випадку приймається довічно або до зміни тактики лікування. У тому випадку якщо даний синдром є вторинним (наприклад, протікає на тлі червоного вовчака), пацієнтам рекомендують одночасно з «Аспірином» застосовувати «Гідроксихлорохін».
- При АФС з наявністю епізодів венозних тромбозів рекомендують застосовувати «Варфарин». В доповнення до «Варфарину можуть призначити «Гідроксихлорохін».
- При синдромі антифосфоліпідних антитіл з наявністю епізодів артеріального тромбозу також рекомендують застосовувати «Варфарин» і «Гідроксихлорохін». А в додаток до «Варфарину» і «Гидроксихлорохину» у разі високого ризику тромбозів призначають ще й «Аспірин» у низькій дозі.
Додаткові ліки для лікування
Додатково до будь-яких вищевказаними схемами терапії можуть призначатися ті чи інші препарати в цілях корекції наявних порушень. Приміром, на тлі помірної тромбоцитопенії застосовуються низькі дози глюкокортикоїдів – «Метипред», «Дексаметазон», «Преднізолон» і так далі. При наявності клінічно значущої тромбоцитопенії застосовуються глюкокортикоїди, а також «Рітуксімаб». Може бути використаний і «Імуноглобулін».
У тому випадку, якщо проведене лікування не дозволяє підвищити тромбоцити в крові, то проводиться хірургічне видалення селезінки. При наявності патологій нирок на тлі даного синдрому застосовуються препарати з групи інгібіторів, наприклад «Каптоприл» або «Лізиноприл».
Нові препарати
Останнім часом активно здійснюються розробки нових препаратів, профилактирующих тромбози, до яких відносяться гепаріноіди, а крім того, інгібітори рецепторів, наприклад «Тиклопідин» поряд з «Тагреном», «Клопідогрелем» і «Плавиксом».
За попередніми відомостями повідомляється, що дані препарати досить ефективні при антифосфоліпідному синдромі. Цілком ймовірно, що їх швидке введення в стандарти лікування, що рекомендовані міжнародними спільнотами. На сьогоднішній день ці препарати застосовуються в рамках лікування антифосфоліпідного синдрому, але кожен лікар намагається призначати їх за власною схемою.
За наявності необхідності операційного втручання при даному синдромі слід як можна довше здійснювати прийом антикоагулянтів у вигляді «Варфарину» і «Гепарину». Скасовувати їх потрібно за мінімально можливий проміжок часу перед операцією. Відновити прийом «Варфарину» необхідно після хірургічного втручання.
Крім цього, людям, які страждають антифосфолипидным синдромом, у найкоротші строки після операції необхідно встати з ліжка і почати рухатися. Не зайвим буде носити панчохи зі спеціального компресійного трикотажу, що дозволить провести додаткову профілактику ризику тромбозів. Замість спеціального компресійного білизни підійде просте обгортання ніг еластичними бинтами.
Клінічні рекомендації при антифосфоліпідному синдромі повинні строго дотримуватися.
Які ще застосовуються препарати
У лікуванні цього захворювання використовують препарати з наступних груп:
- Лікування антиагрегантами та антикоагулянтами непрямої дії. В даному випадку (крім «Аспірину» і «Варфарину») нерідко застосовується «Пентоксифілін».
- Застосування глюкокортикоїдів. При цьому може бути використаний препарат «Преднізолон». В даному випадку можлива також комбінація з імуносупресорами у вигляді «Циклофосфаміду» і «Азатиопринома».
- Застосування аминохинолиновых препаратів, наприклад, «Делагила» або «Плаквеніл».
- Використання селективних нестероїдних протизапальних препаратів у вигляді «Німесуліду», «Мелоксикаму» або «Целекоксибу».
- В рамках акушерських патологій внутрішньовенно застосовується «Імуноглобулін».
- Лікування вітамінами групи «В».
- Застосування препаратів поліненасичених жирних кислот, наприклад, «Омакору».
- Використання антиоксидантів, наприклад «Мексикора».
Широкого застосування в даний час ще не отримали, але є досить перспективними в терапії антифосфоліпідного синдрому ліки наступних категорій:
- Застосування моноклональних антитіл до тромбоцитів.
- Лікування антикоагулянтними пептидами.
- Використання інгібіторів апоптозу.
- Застосування препаратів системної ензимотерапії, приміром, «Вобензиму» або «Флогэнзима».
- Лікування цитокінами (в основному сьогодні застосовується «Інтерлейкін-3»).
В рамках запобігання повторного тромбоутворення використовують переважно непрямі антикоагулянти. У випадках вторинного характеру антифосфоліпідного синдрому лікування проводиться на фоні адекватної терапії основного захворювання.
Прогноз на тлі патології
Прогноз при цьому діагнозі є неоднозначною і залежить насамперед від своєчасності лікування, а також від адекватності терапевтичних методик. Не менш важлива дисциплінованість хворого, дотримання ним всіх необхідних приписів лікаря.
Які ще є рекомендації при антифосфоліпідному синдромі? Лікарі радять не проводити лікування за власним розсудом або за поради «бувалих», а тільки під контролем лікаря. Пам’ятайте, підбір медикаментів для кожного хворого індивідуальна. Препарати, які допомогли одному пацієнту, можуть значно погіршити становище іншого. Також лікарі радять людям з АФС регулярно проводити контроль своїх лабораторних показників. Особливо це актуально для вагітних та для тих жінок, які планують стати мамами.
До якого лікаря слід звертатися?
Лікування такого захворювання проводиться лікарем-ревматологом. Враховуючи те, що більшість випадків цього захворювання пов’язане з патологіями при вагітності, лікування також нерідко бере участь акушер-гінеколог. Так як це захворювання вражає різні органи, може знадобитися консультація відповідних фахівців, наприклад, можлива участь таких лікарів, як невролог, нефролог, офтальмолог, дерматолог, судинний хірург, флеболог, кардіолог.
