У медичній термінології поняттям «шок» позначається критичний рівень мікроциркуляції в людському організмі, при якому судинна ємність в цілому не відповідає кількості циркулюючої крові.
В числі причин такого стану може бути гостра втрата крові – одномоментний раптовий її вихід за межі русла судини. Подібний шок, з’являється з-за патологічної крововтрати гострого характеру понад 1-1,5 % від маси тіла, називається геморагічним або гіповолемічного.
Поліорганна недостатність і зменшення постачання кров’ю органів, що супроводжують такий стан, клінічно проявляються у вигляді тахікардії, зниження артеріального тиску, а також блідістю слизових і епідермального покриву.
Причини
Причини виникнення геморагічного шоку при гострій втраті поділяються на три головні групи кровотеч:
- посттравматичні;
- спонтанні;
- післяопераційні.
Часто назване стан трапляється в акушерстві, виступаючи однією з основних причин смерті жінки. До нього, як правило, наводять:
- передлежання плаценти або дострокова її відшарування;
- кровотечі після пологів;
- маткова атонія і гіпотонія;
- акушерські травми статевих шляхів та матки;
- позаматкова вагітність;
- загибель плоду всередині утроби;
- судинна емболія навколоплідними водами.
Додаткові фактори
Крім цього, геморагічний шок можуть викликати онкологічні захворювання та процеси сепсису, що провокують великий тканинний некроз і ерозію судинної стінки.
Немаловажне значення у появі цієї патології має швидкість втрати крові. Якщо кровотеча повільне, то підключаються компенсаційні механізми, у зв’язку з чим порушення гемодинаміки проявляються поступово і не призводять до значних наслідків. А при швидкій втраті крові (навіть якщо обсяг її менше) це призводить до серйозних гемодинамічних дефектів, які закінчуються геморагічним шоком.
Симптоми
Для діагностування геморагічного шоку ґрунтуються на оцінці головних клінічних ознак:
- на стані свідомості пацієнта;
- кольорі видимих покривів шкіри і слизових;
- частоті дихання;
- величину і стан пульсу;
- рівні венозного і систолічного тиску;
- кількість діурезу, тобто обсязі виділяється урини.
Незважаючи на значущість оцінки показників, вкрай недалекоглядно і небезпечно покладатися тільки на суб’єктивні відчуття хворого. Клінічно значущі ознаки з’являються переважно вже в некомпенсованої, другий стадії геморагічного шоку в акушерстві, і найсуттєвішим серед них є систематичне зниження величини артеріального тиску, яке свідчить про виснаження компенсаційних механізмів організму пацієнта.
Визначення ступеня крововтрати
Щоб ефективно і адекватно провести терапію при геморагічному шоці, дуже важливо своєчасно і точно встановити ступінь втрати крові. Серед класифікацій, що існують в даний час, найбільше застосування на практиці отримала така:
У деяких випадках при інтенсивній втрати крові розвиваються незворотні дефекти гомеостазу, які не коригуються навіть моментальним поповненням кров’яного обсягу.
Різновиди втрати крові
Як класифікуються кровотечі при геморагічному шоці? Медики вважають, що здатними привести до летального результату є наступні різновиди втрати крові:
- Втрата протягом доби 100 % її загальної кількості.
- Втрата протягом трьох годин 50 %.
- Моментальна втрата 25 %.
- Форсована крововтрата зі швидкістю до 150 мл за хвилину.
Проведення оцінки
Щоб встановити ступінь тяжкості геморагічного шоку та крововтрати, застосовується комплексна оцінка гемодинамічних, параклінічних та клінічних показників. Серйозне значення має обчислення шокового індексу Альговера, який визначається як частка в результаті ділення частоти скорочень серця на показник систолічного тиску.
Шоковий індекс в нормі становить менше одного. Залежно від тяжкості шоку і рівня крововтрати, це може бути індекс в межах:
- 1-1,1 – відповідає легкому ступеню;
- 1,5 – середня ступінь;
- 2 – важка;
- 2,5 – вкрай важка.
Крім індексу Альговера, обчислити об’єм втраченої крові можна за допомогою вимірювання центрального венозного і артеріального тиску, моніторування погодинного і хвилинного діурезу, вмісту гемоглобіну в крові, а також з’ясування пропорції з величиною гематокриту, тобто питомої маси еритроцитів у загальному кров’яному обсязі.
На легку ступінь втрати крові вказують такі симптоми:
Середня ступінь втрати крові виявляється ще більш вираженими ознаками:
Важка ступінь втрати крові характеризується наступним чином:
Розглянемо стадії геморагічного шоку в акушерстві.
Ступеня тяжкості
Ступінь прояву клінічної картини даного стану визначається кількістю втрати крові і розподіляється в залежності від цього так:
- перша (легка);
- друга (середня);
- третя (важка);
- четверта (украй важка).
У пацієнта, що має першу ступінь геморагічного шоку, кров’яні втрати становлять не більше 15 % від обсягу в цілому. На цій стадії пацієнти контакти, свідомість їх зберігається. Блідість слизових і шкіри супроводжується більш частим пульсом (досягає 100 ударів), невисокою артеріальною гіпотонією і олігурією, тобто зменшенням кількості виробленої урини.
Ознаками шоку другого ступеня є, крім перерахованих, висока пітливість, неспокій, акроціаноз, тобто посиніння пальців і губ. Відбувається почастішання пульсу до 120 ударів, дихання має частоту до 20 протягом хвилини, артеріальний тиск знижується, наростає олігурія. Недолік кількості ЦК збільшується до 30 %.
При третього ступеня геморагічного шоку втрата крові досягає сорока відсотків. Пацієнти знаходяться у спутанном свідомості, сильно виражені мармуровість і блідість шкіри, частота пульсу понад 130. У хворих в такому стані спостерігаються олігурія і задишка (до тридцяти дихальних рухів у хвилину), артеріальний систолічний тиск має показники менше 60 міліметрів ртутного стовпа.
Для четвертої стадії геморагічного шоку характерний недолік кількості ЦК понад 40 %, а також придушення важливих для життя функцій: немає свідомості, пульсу і венозного тиску. Крім того, у пацієнтів спостерігаються поверхневе дихання, анурія і арефлексія.
Механізми, що впливають на тяжкість шоку
Патологічні процеси при розвитку у людини геморагічного шоку ґрунтуються на раптове зменшення об’єму крові, що циркулює по судинах. Зниження порцій крові, що викидаються серцем, рефлекторно викликає судинний спазм в різних органах, у тому числі і в таких важливих для життя, як головний мозок, легені та серце.
Розрідження крові (гемодилюція), яке виникає із-за переходу рідини в русло посудини з тканин, вносить зміни в реологічні кров’яні властивості (эритроцитное злипання) і викликає стійкий спазм артеріол, що стає причиною незворотних дефектів мікроциркуляції в органах і тканинах.
Катастрофічні зміни мікроциркуляторних процесів, які наступають після кризи макроциркуляции, мають незворотний характер, небезпечний для життя пацієнта.
Невідкладна допомога при геморагічному шоці
Головна мета невідкладних маніпуляцій – це знаходження джерела втрати крові і його ліквідація, у зв’язку з чим часто потрібне хірургічне втручання. Щоб зупинити кровотечу на час, використовують пов’язку, джгут або ендоскопічний гемостаз. Наступним етапом, який шок і рятує життя пацієнта, стає негайне поповнення кількості циркулюючої крові.
Допомога при геморагічному шоці повинна бути негайною.
Швидкість інфузії
Швидкість інфузії всередину вени розчинів при цьому повинна бути вище швидкості втрати крові як мінімум на 20 %. Щоб визначити її, застосовують такі показники, як ЧСС, ЦВТ і ПЕКЛО. До ургентним заходів відноситься і катетеризація великих судин, забезпечує надійний доступ до русла крові і необхідну швидкість вироблених впливів.
При термінальній стадії використовують інфузії всередину артерії. Важливими невідкладними заходами є: штучна легенева вентиляція, вдихання кисню з допомогою маски, догляд за пацієнтом (зігрівання), правильне знеболення.
Лікування геморагічного шоку
Після зупинки кровотечі та венозної катетеризації інтенсивне лікування має наступні цілі:
Щоб досягти їх, перевага в інфузійному лікуванні віддають:
- розчинів ГЕК (на добу до півтора літрів) і приведення в норму онкотичного кров’яного тиску;
- кристаллоидным внутрішньовенних розчинів в кількості до двох літрів, поки не нормалізується АТ;
- колоїдним розчинам (декстрани та желатини) у співвідношенні 1:1 до інфузійного обсягом в цілому;
- еритроцитарної масці та інших замінників крові з наглядом ЦВТ до ступеня гематокриту в межах 32-30 %;
- застосування крові донора;
- максимальним доз глюкокортикостероїдів.
Важливе значення в лікуванні відводиться препаратів, що розширюють судини і необхідним для ліквідації судинного спазму («Еуфілін», «Папаверин»), профілактиці реперфузионного синдрому, для чого застосовуються ощелачивающие розчини, ГОМК, антигістамінні засоби, антиоксиданти, інгібітори протеолізу і трентал.
Рекомендації при геморагічному шоці повинні строго дотримуватися.
Ускладнення
При декомпенсованій формі шоку може проявитися синдром реперфузії, ДВЗ-синдром, асистолія, кома, ішемія міокарда, шлуночкова фібриляція. Через кілька років здатні розвинутися ендокринні захворювання та хронічні патології внутрішніх органів, що призводять до інвалідизації.
