Стенокардія напруги – приватна клінічна форма серцевої ішемічної хвороби, оборотне ураження міокарда, що характеризується епізодами стискаючого, що давить або пекучого болю в грудній клітці, частіше за грудиною або в проекції серця. Больовий напад короткочасний і триває 3-5 хвилин, провокується фізичним навантаженням або емоційним стресом, іноді вдихання холодного повітря. Біль за рахунок компенсаторних механізмів розширення вінцевих артерій серця найчастіше купується самостійно в спокої через 3-5 хвилин. Іноді для усунення болю потрібна прийом нітратів короткої дії в сублінгвальних таблетках або спреї.
Закономірності нападу
Стенокардія розвивається внаслідок недостатності кровообігу в серцевому м’язі у момент підвищення функціонального навантаження. Саме при посиленому витрачання енергетичного субстрату та кисню в уражених атеросклерозом коронарних артеріях неможливо значне збільшення кровотоку. Це створює умови для енергетичного голодування ділянок міокарда, які називаються зонами ішемії. У відповідь на це розвивається ангінозний пекучий біль або еквіваленти стенокардії напруги – задишка в спокої і відчуття епізодичній незадоволеності вдихом, його глибиною і ефективністю дихання.
Після запуску компенсаторних механізмів, які припускають розширення коронарних артерій, напад стенокардії купірується, оскільки посилюється приплив поживних речовин і кисню до ішемізованого ділянки міокарда. Функціональна активність клітин в цей момент відновлюється, ангінозний біль припиняється.
Типи стенокардії
СН – це така форма стенокардії, при якій ангінозний біль розвивається саме у момент фізичних чи емоційних навантажень і купірується або після їх припинення, або після прийому нітрогліцерину. У цьому полягає та чітка грань, що розділяє стенокардію спокою, нестабільну і прогресуючу її форми, а також вазоспастична ангінозних болю.
При нестабільній стенокардії ангінозний біль виникає як при навантаженні, так і в спокої. Вона практично не купірується прийомом нітратів короткої дії, хоча інтенсивність болю може знижуватися. Якщо така біль турбує більше 30 хвилин після 2-кратного прийому нітратів, то стан слід трактувати як серцевий напад і звертатися за медичною допомогою.
Важливо, що при стенокардії напруги класифікація та виділення форми захворювання – це завдання лікаря. Завдяки оцінці скарг пацієнта та застосування інструментальних методів діагностики досягається об’єктивізація стану, виставляється правильний діагноз. Кожному пацієнту слід зрозуміти, що іноді поточна форма стенокардії через змащеній клініки визначається не відразу. Однак терапія в стаціонарних умовах зазвичай передбачає призначення препаратів з метою лікування більш важкого з можливих захворювань.
Етіологія
Безпосередньою причиною стенокардії напруги є коронарний стенозуючий атеросклероз. Його вплив реалізується наступним чином: холестериновая бляшка протягом життя поступово відкладається в м’язово-еластичних артеріях тіла з внутрішньої сторони артерії. За рахунок цього просвіт артерії звужується, значно падає її пропускна здатність. З-за цього при збільшенні енергетичних потреб міокарда, наприклад при фізичному навантаженні, організму не вдається швидко забезпечувати міокард поживними речовинами і киснем.
Результатом є стенокардія напруги, яка розвивається при звуженні артерії на 30-50 %. В якості етіологічних факторів слід вказати і всі явища, які провокують і посилюють розвиток коронарного атеросклерозу. А саме:
- спадкові порушення обміну жирів і холестерину;
- спадкова ендотеліальна дисфункція;
- порушення харчування (часте вживання термічно оброблених тваринних жирів);
- метаболічний синдром, придбані гіпертригліцеридемії та дисліпідемії, гіперурикемія, цукровий діабет;
- артеріальна гіпертензія;
- викликана курінням ендотеліальна дисфункція.
Градація факторів
Вгорі списку вказані найбільш значущі фактори, вплив яких найбільш згубно. Це означає, що пацієнти з факторами ризику, розташованими вище, відчувають вплив стенокардії та ішемічної хвороби серця в набагато більш ранньому віці. Нижче розташовані явища, які менш активно викликають розвиток і поглиблення атеросклерозу коронарних артерій. Вони також викликають розвиток захворювання, проте не так швидко, як у випадку з спадковими порушеннями ліпідного та холестеринового обміну, ендотеліальною дисфункцією.
Виникнення нападу стенокардії залежить від ступеня ураження артерій серця атеросклерозом. Звуження судин до 30 % не впливає на кровопостачання серця при фізичних навантаженнях. Звужені коронарні артерії на 30 % і більше вже не можуть задовольнити підвищену потребу функціонально активного міокарда в кисні, що сприяє розвитку ішемії і появу ангінозних болів.
Патогенез
При нападі стенокардії порушується баланс між потребою кардіоміоцитів в кисні в умовах фізичного навантаження чи стресу і доставкою кисню кровотоком. В результаті розвивається оборотна ішемія міокарда. Такі епізоди тягнуть за собою зміни метаболізму клітин серця: іонну рівновагу порушується, знижується синтез АТФ, розвивається клітинний ацидоз.
Ці зміни призводять до діастолічної і систолічної дисфункції серця та электрофизиологическим порушень. Фіксуються електрокардіографічні зміни зубця Т і сегмента ST. Виникнення ангінозних болю при стенокардії пояснюється вивільненням аденозину з ішемізованих кардіоміоцитів, який стимулює А1-рецептори закінчень нервових волокон серцевого м’яза.
Симптоми
Характерна ознака стенокардії – ангінозний біль. Характер болю – пекучий, стискаючий, ріжуча або давить. Деякі пацієнти можуть відчувати дискомфорт за грудиною, стискання, тяжкість у грудях. Типова локалізація болю за грудиною, хоча вони можуть іррадіювати в ліве плече, в область шиї та нижньої щелепи, рідше в межлопаточную область і під ліву лопатку. Тривалість ангінозного нападу – 3-5 хвилин. Больові відчуття зникають після припинення фізичного навантаження або після прийому нітрогліцерину. Якщо біль триває більше 25-30 хвилин і не купірується нітратами короткої дії, слід звернутися за медичною допомогою.
У клінічній практиці зустрічається безбольова форма ішемії. Такий стан зумовлено малою тривалістю і слабкою вираженістю патологічного процесу. Безбольова ішемія характерна для пацієнтів з цукровим діабетом, осіб похилого віку із захворюваннями спинного мозку. Еквівалентом болю у даної групи пацієнтів є задишка, серцебиття, слабкість. Діагноз стенокардія напруги безсумнівний при наявності типового ангінозного болю, наявності зазначених вище факторів ризику і при наявності даних про ефективність прийому нітратів короткої дії.
Клінічні форми стенокардії
Розрізняють стабільну і нестабільну клінічні форми стенокардії. У першому випадку давність появи загрудинний болів – 1 місяць і більше. Тоді напади стереотипні, біль завжди має однакові характер, локалізацію, іррадіацію, тривалість, виникає при однаковій (стереотипної) фізичному навантаженні та припиняється у спокої або після прийому нітрогліцерину. Поза нападів пацієнт почуває себе добре.
Зі збільшенням ступеня стенозу коронарної артерії і зменшенням її просвіту ангінозних болю з’являються частіше, стають довшими, провокуються легкою фізичною активністю, у подальшому можуть виникнути і в спокої. Такі зміни в динаміці самопочуття вказують на нестабільну стенокардію (НС) – форму гострого коронарного синдрому, що характеризується розвитком стійкої ішемії міокарда. Існують наступні форми НС: вперше виникла прогресуюча, рання постинфарктная і спонтанна стенокардія.
Стабільна стенокардія
Фізичне навантаження або психоемоційний стрес у пацієнтів з вираженим атеросклерозом може викликати напад ангінозних болів. І в залежності від інтенсивності навантаження, яку може переносити пацієнт з ішемічною хворобою серця та атеросклероз вінцевих артерій, виділяють функціональні класи стенокардії напруги:
- Клас I. Неінтенсивна щоденна фізична активність напади стенокардії не провокує, біль виникає тільки при надмірній швидкому або тривалому навантаженні.
- Клас II. Незначне обмеження фізичної навантаження. Пацієнт відзначає появу ангінозних болю або дискомфорту за грудиною при нетривалій ходьбі по рівній місцевості в порівнянні з однолітками. Прогулянки на відстань більше 200 м стають скрутними.
- Клас III. Виражене обмеження фізичного навантаження. Больовий напад у пацієнта викликає найменша активність (наприклад, одягання).
- Клас IV. Повне обмеження фізичної активності аж до самообслуговування, часті напади стенокардії виникають у спокої.
Клінічний діагноз стенокардії напруги ставиться на підставі досліджень функціональної активності пацієнта. Це є мірою об’єктивізації тяжкості захворювання. При цьому періодичні функціональні тести, наприклад, тредміл-тест або велоергометрична проба, дозволяють наочно оцінити ефективність лікування і внести правки при виникненні епізодів ішемії по ЕКГ.
Прогресуюча стенокардія
Прогресуюча стенокардія напруги – це форма СН, яка характеризується почастішанням типових ангінозних нападів, збільшенням їх тривалості, а також зниженням порогу виникнення. Якщо пацієнт відчуває, що болі в серці турбують часто, гірше купируются нітрогліцерином або виникають на фоні набагато меншою навантаження, то такий діагноз вірогідний. Це вимагає звернення до лікаря, повторної реєстрації та інтерпретації ЕКГ у порівнянні з попередніми.
Прогресуюча стенокардія напруги, симптоми якої схожі на звичайному ангинозному нападу з збільшеною частотою виникнення больових епізодів, часто потребує лікування в умовах кардіологічного стаціонару. Терапія пов’язана з призначенням антикоагулянтів, збільшенням дози бета-блокаторів, гіпотензивних засобів, статинів.
Діагностика
При такому захворюванні, як стенокардія напруги, ступінь тяжкості пов’язана з визначенням функціонального класу. І перший етап діагностики – збір скарг та анамнезу: на підставі типової характеристики загрудинного болю, виникнення болю при фізичному або психоемоційному навантаженні і купірування нападу спокоєм і нітрогліцерином можна запідозрити наявність СН. Пізніше для виявлення ІХС та супутніх уражень серцево-судинної системи використовуються наступні лабораторні та інструментальні дослідження:
- загальний аналіз крові, біохімічне дослідження, ліпідограма;
- електрокардіограма у спокої, при навантаженні, під час відпочинку, холтерівське моніторування;
- функціональні навантажувальні тести (велоергометрична проба або тредміл-тест);
- рентгенографія грудної клітини, ехокардіографія;
- коронароангіографія.
Порядок діагностичних заходів
Неодмінно, для лікаря найголовніший фактор для діагностики стенокардії напруги – симптоми. Що треба робити для об’єктивізації ішемії та виставлення діагнозу, фахівець вирішує в залежності від доступності інструментальних досліджень. Найбільш корисним методом є планова коронароангіографія, підготовка до якої часом займає більше місяця. За цей час слід стабілізувати перебіг стенокардії, виконати добовий моніторинг ЕКГ та ДМАТ, ЕХО-КГ, біохімічні дослідження, фіброгастроскопію шлунка.
Останнє дослідження може бути протипоказано при тяжкому перебігу стенокардії напруги, інвалідності, декомпенсованій застійної серцевої недостатності та миготливої аритмії. ФГДС необхідний для виключення виразки, що не дозволить приймати антикоагулянти, необхідні після стентування. Деякі нові стенти коронарних артерій вже мають лікарський покриття, проте виконання ФГДС все ж необхідно для виключення пухлин, виразок і ерозій.
