Легенева емболія – важка форма ураження легеневого кола кровообігу. Вона розвивається внаслідок емболізації гілок легеневої артерії бульбашкою газу або кістковим мозком, амніотичною рідиною, тромбом. І тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – найчастіший вид обтурації (понад 60 %) артерій малого кола кровообігу, хоча на тлі інших серцево-судинних захворювань вона відрізняється малою частотою (близько 1 випадку на 1000 осіб). Але висока смертність до первинного медичного контакту і складність в діагностиці та лікуванні роблять цю хворобу надзвичайно небезпечним для пацієнта.
Що таке ТЕЛА
Тромбоэболия – це закупорка просвіту кровоносної судини кров’яним згустком, тромбом. А в разі тромбоемболії легеневої артерії, клініка, діагностика та лікування якої будуть розглянуті в публікації, ця закупорка відбувається в артеріях малого кола кровообігу. Тромб потрапляє в легеневу артерію по венах великого кола кровообігу. У 95-98 % масивної ТЕЛА великий за розміром тромб утворюється в венах ніг або малого таза і лише 2-3 % – у венах верхньої половини тулуба і в басейні яремних вен. У разі рецидивуючої ТЕЛА безліч невеликих тромбів утворюються в порожнинах серця. Найбільш часто це трапляється при фібриляції передсердь або при тромбоэндокардите правих відділів серця.
Тромбоемболія легеневої артерії – це клінічний синдром, комплекс симптомів, що виникають внаслідок попадання тромбу в артерії малого кола кровообігу. Це надзвичайно небезпечне для життя захворювання, яке розвивається раптово і протікає. Розрізняють масивну, субмассивную і рецидивуючу ТЕЛА, а також інфаркт-пневмонію – наслідок активної ТЕЛА. У першому випадку тромб настільки великий, що перекриває легеневу артерію або в місці її біфуркації, або проксимально.
Субмассивная тромбоемболія легеневої артерії розвивається внаслідок обтурації часткової легеневої артерії, а рецидивуюча – в результаті частої емболії дрібних тромбів, які перекривають просвіт артерій невеликого діаметру. У разі масивної і субмассивной клінічна картина ТЕЛА (далі клініка) яскрава і розвивається відразу, а захворювання може призвести до раптової смерті. Рецидивуюча ТЕЛА характеризується поступовим наростанням задишки протягом декількох днів і розвитком кашлю, іноді з відкашлюванням невеликої кількості крові.
Закономірності розвитку ТЕЛА
Для розвитку ТЕЛА достатньо наявності джерела тромбозу в будь-якій ділянці венозного русла великого кола кровообігу або в правих відділах серця. Зрідка тромби при парадоксальному русі через відкрите овальне вікно міжпередсердної перегородки можуть потрапляти і з лівого передсердя. Тоді навіть при лівосторонньому ендокардиті можливий розвиток ТЕЛА, хоча такі ситуації виключно рідкісні і вважаються казуистическими. Та з метою надання однозначної інформації, яка не викликає різночитань і не введе пацієнта в оману, в даній публікації не буде порушена тема парадоксального руху тромбів з лівих відділів серця.
Як тільки у венах великого кола кровообігу або в правих відділах серця утворюється рухливий тромб, існує висока ймовірність його занесення в легеневу артерію. Найбільш частим джерелом тромбів є варикозне розширені вени нижніх кінцівок і малого тазу. В області венозних клапанів з-за застою крові поступово формується пристінковий тромб, який прикріплюється до субэндотелиальной вистилки вени. По мірі його зростання частина тромб відривається і направляється до правих відділів серця і легень, де викликає тромбоемболію легеневої артерії або її гілок.
Механізм розвитку ТЕЛА
Через праве передсердя і правий шлуночок тромб потрапляє в стовбур легеневої артерії. Тут він подразнює рецептори, викликаючи легенево-серцеві рефлекси: почастішання серцебиття, збільшення хвилинного об’єму кровообігу. Тобто на сигнал про подразненні рецепторів легеневої артерії організм відповідає посиленням серцевої діяльності, що потрібно для проштовхування тромбу в більш вузькі ділянки артеріального русла та максимального зменшення наслідків катастрофи. Даний комплекс порушень вже називається тромбоемболією легеневої артерії, симптоми і тяжкість якої лінійно залежать від розміру тромбу.
На певній ділянці легеневого басейну, незважаючи на спроби серцево-судинної системи проштовхнути тромб далі, останній неодмінно застряє. В результаті миттєво розвивається системний артеріолоспазм, блокується кровотік в ураженій ділянці легені. При масивній ТЕЛА проштовхнути великий тромб в артерії малого калібру неможливо, а тому розвивається тотальна обтурація.
В результаті блокується надходження крові в основні відділи легеневого кола кровообігу, а тому до лівих відділів серця не притікає оксигенированная кров – розвивається колапс великого кола кровообігу. Пацієнт миттєво втрачає свідомість через гіпоксії мозку і шоку, провокується арітміческая активність серця, розвивається шлуночкова екстрасистолія, або запускається фібриляція шлуночків.
Ознаки масивної і субмассивной емболії
Зазначений вище приклад демонструє найгострішу тромбоемболію легеневої артерії, допомога при якій рідко вдається зробити. Як правило, подібні клінічні ситуації трапляються у післяопераційних або довгостроково іммобілізованих пацієнтів після першого вставання. Зовні це виглядає так: пацієнт стає на ноги, з-за чого прискорюється венозний відтік від вен нижніх кінцівок і провокується відрив тромбу. По нижній порожнистій вені він піднімається вгору і викликає тромбоемболію легеневої артерії.
Пацієнт від болю і шоку скрикує, втрачає свідомість і падає, розвивається фібриляція шлуночків, припиняється дихання, настає клінічна смерть. Як правило, при ТЕЛА дуже важко купірувати фібриляцію шлуночків, так як вона пов’язана з гіпоксією міокарда. Її усунення при масивної емболії практично неможливо, з-за чого допомогти пацієнту при тотальній обтурації і розвитку аритмії неможливо навіть при моментально виставлений діагноз і початку терапії. До того ж швидкість розвитку аритмії настільки висока, що клінічна смерть розвивається ще до того моменту, як знаходяться в одному приміщенні з пацієнтом люди встигають покликати на допомогу.
Субтотальна ТЕЛА
У разі субтотального ТЕЛА швидкість розвитку симптомів значно менше, проте від цього небезпеку для життя не знижується. Тут обтурируется гілка часткової легеневої артерії, а тому спочатку обсяг ураження значно менше. Пацієнт не втрачає свідомість різко, і аритмія не розвивається раптово. Проте із-за розвитку рефлекторних реакцій артериолоспазма і появи симптомів шоку стан пацієнта різко погіршується, розвивається сильна задишка, зростає тяжкість гострої серцевої і дихальної недостатності.
При відсутності лікування тромбоемболії легеневої артерії та неможливості тромболізису ймовірність летального результату складає близько 95-100 %. Родичі пацієнта повинні розуміти, що такому пацієнту потрібна екстрена тромболітична терапія, а тому зволікати зі зверненням до СМП не можна. Для порівняння, при тромбоемболії гілок легеневої артерії, де обтуріровани судини дрібного калібру, пацієнт може вижити і без медичної допомоги.
Саме вижити, адже мова не йде про швидке відновлення, а про виживання з поточними порушеннями в роботі серцево-судинної і дихальної систем. Важкість його стану буде поступово наростати в міру посилення задишки, кровохаркання і розвитку інфаркт-пневмонії. При появі зазначених симптомів необхідно негайно звертатися у приймальний покій лікарняного закладу або в швидку медичну допомогу.
Причини ТЕЛА
Будь-яке явище, яке провокує розвиток тромбозу вен нижніх кінцівок або малого таза, а також утворення дрібних тромбів в правому передсерді або на правому атриовентрикулярном клапані, здатне викликати тромбоемболію легеневої артерії. Причини ТЕЛА виглядають наступним чином:
- варикозна хвороба ніг з флеботромбозом, гострий тромбофлебіт без прийому антикоагулянтів;
- пароксизмальна або перманентна фібриляція передсердь без антикоагулянтної терапії;
- інфекційний ендокардит правих відділів серця;
- тривала іммобілізація пацієнта;
- травматична хірургічне втручання;
- тривалий курсовий прийом пероральних контрацептивів;
- онкологічне захворювання нирок, метастази по нижньої порожнистої і нирковій вені, онкогематологічні хвороби;
- гіперкоагуляція, тромбофилия, ДВЗ-синдром;
- недавні переломи тазу або трубчастих кісток тіла;
- вагітність і пологи;
- ожиріння, метаболічний синдром, цукровий діабет;
- куріння, високий кров’яний тиск, малорухлива життя.
Зазначені причини здатні привести до тромбоемболії легеневої артерії. Діагностика та лікування даних захворювань, а також прийом антикоагулянтів, дозволяють виключити або значно зменшити ризик ТЕЛА. Приміром, в стандарти лікування переломів в ході реабілітації після зрощення, а також після проведених хірургічних операцій та розродження входять антикоагулянти.
Ці препарати також показані при фібриляції передсердь та інфекційному ендокардиті з вегетациями на клапанах серця. Такі стани частіше викликають тромбоемболію дрібних гілок легеневої артерії, а не масивну і субмассивную ТЕЛА. Однак це все ж важкі захворювання, що потребують медичної допомоги. Найбільш ефективними препаратами для профілактики є нові оральні антикоагулянти (НВАК). Для їх прийому не вимагається контроль МНО. Також вони відрізняються постійним антикоагулянтною дією, яке не залежить від харчування, як у випадку з препаратом «Варфарин».
Діагностика на догоспітальному етапі
Незалежно від кваліфікації медичного персоналу при масивній тромбоемболії легеневої артерії, клініка, діагностика та лікування можуть вміститися в перші 30 хвилин, особливо у випадку швидкого розвитку аритмії і клінічної смерті. Тоді пацієнт швидко гине, хоча сам діагноз сумніву не викликає. Найчастіше ТЕЛА виявляється на етапі СМП, а головними діагностичними симптомами є:
- скарги на різко виникли найсильніші тиснуть і колючі «кинджальним» болі в грудній клітці, після яких пацієнт скрикує і іноді падає без свідомості;
- різко з’явилася задишка, важке відчуття нестачі повітря і стиснення у грудях;
- почастішання серцебиття з розвитком болю в серці, неритмічне скорочення серця;
- раптова поява спочатку сухого кашлю на тлі повного здоров’я, а потім з кривавої мокротою;
- різко розвинувся ціаноз (блакитно-синюшний колір) губ, сірий (землистий колір обличчя, набухання вен шиї;
- зниження артеріального тиску при масивній або різке підвищення АТ при субмассивной і рецидивуючої ТЕЛА, непритомність або втрата свідомості.
Головна мета діагностики при подібних симптомах – виключити інфаркт міокарда. Якщо ЕКГ не має ознак трансмурального інфаркту, то з великою часткою ймовірності нинішній стан слід трактувати як ТЕЛА і надавати відповідну невідкладну допомогу. При ТЕЛА на ЕКГ може відзначатися: інверсія зубця Т, поява зубця Q у III відведенні, поява зубця S в I відведенні. Одним з діагностичних критеріїв є розширення зубця Р і зростання його вольтажу в початковому сегменті. Також зміни на ЕКГ є «летючими», тобто можуть змінюватися протягом короткого проміжку часу, що побічно підтверджує ТЕЛА і знижує кількість переконливих критеріїв на користь інфаркту міокарда.
При рецидивуючій тромбоемболії легеневої артерії симптоми, лікування та діагностика дещо інші, що пов’язано з набагато меншим об’ємом ураження. Наприклад, якщо при масивній ТЕЛА розмір тромбу становить приблизно 8-10 мм завширшки і від 5-6 до 20 см в довжину, то при рецидивуючій в легеню потрапляє безліч дрібних згустків розміром 1-3 мм Із-за цього симптоматика набагато біднішими і включає задишку легкої або середньої тяжкості, кашель, іноді з невеликою кількістю крові, гіпертензію. Ці симптоми деякий час наростають, імітують пневмонію або прогресуючу стенокардію, особливо якщо не супроводжуються кровохарканням.
Лікування на догоспітальному етапі
Лікування включає оксигенотерапію 100 % киснем, бажано ШВЛ, наркотичне знеболювання (морфін або фентаніл, допускається нейролептанальгезия), антикоагулянтну терапію нефракционированным гепарином 5000-10000 ОД, проведення тромболізису «Стрептокіназою 250 000ЕД» з попереднім введенням «90 мг Преднізолону».
Крім цього лікування тромбоемболії легеневої артерії, потрібно інфузійна терапія і компенсація наявних порушень: дефібриляція при відповідній аритмії і кардіотонічні препарати при гіпотензії. Зазначене лікування відрізняється високою ефективністю, але воно не допоможе повністю розчинити тромб – потрібна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії.
Важливо розуміти, що ціна помилки на догоспітальному етапі може не мати вирішального значення в плані прогнозу для пацієнта. Наприклад, у разі появи на ЕКГ змін, характерних для інфаркту на тлі розвивається ТЕЛА, також показано наркотичну знеболення та антикоагулянтна терапія аналогічними препаратами. Шкоди може завдати лише призначення нітратів, що прискорить падіння артеріального тиску.
Пацієнту і співробітникам ШМД також потрібно пам’ятати, що при інфаркті міокарда з низьким артеріальним тиском (менше 100\50 mmHg) або підозрі на ТЕЛА нітрати приймати не можна. Таким чином, надання допомоги пацієнту при ТЕЛА практично аналогічне, як при інфаркті міокарда з лівошлуночковою недостатністю на тлі гіпотензії. Це означає, що у співробітника СМП з’являється додатковий час для діагностики на тлі розпочатого ефективного лікування ТЕЛА.
Діагностика ТЕЛА на госпітальному етапі
Діагностика та лікування тромбоемболії легеневої артерії на госпітальному етапі відрізняється більшою ефективністю, ніж на догоспітальному. Почасти це чисто статистичний висновок, адже через масивної тромбоемболії часто навіть не потрапляють в стаціонар з-за високої догоспітальної смертності. А в разі субмассивной ТЕЛА, інфаркт-пневмонії та рецидивуючої тромбоемболії легеневої артерії хвороба «дає час» на якісну діагностику та лікування. Виявлені симптоми аналогічні таким, які мали місце в ході діагностики на догоспітальному етапі.
Виключення інфаркту по ЕКГ і поява ознак перевантаження правих відділів серця відразу орієнтує лікаря в бік ТЕЛА. Для підтвердження діагнозу проводиться рентгенографія, екстрене лабораторне дослідження: кількісний аналіз на Д-димери, тропонин Т, КФК-МБ, міоглобін. При ТЕЛА значно підвищуються Д-димери при нормальному показнику тропонинов (маркер інфаркту міокарда).
Золотим стандартом діагностики ТЕЛА є рідко доступний метод ангиопульмонографии або перфузійного сканування. Він здатний достовірно підтвердити або спростувати діагноз тромбоемболії, однак таке дослідження неможливо в більшості лікарняних установ, або із-за тяжкості стану пацієнт гине до його проведення. Допомогу в діагностиці надає ехокардіографія, УЗД вен нижніх кінцівок, доплерографія. Інтраопераційно може проводитися катетеризація правого передсердя та визначення тиску, що підтвердить легеневу гіпертензію.
Госпітальна терапія
Госпітальне лікування ТЕЛА потребує ретельного контролю за станом пацієнта у відділенні інтенсивної терапії. Після підтвердження діагнозу необхідно почати тромболітичну терапію тканинними проактиваторами плазміногену – «Тенектеплазой» або «Альтеплазой». Це нові тромболітичні препарати, основною перевагою яких є відсутність дроблення тромбу. Вони лизируют його як би пошарово, на відміну від «Стрептокінази».
Тромболітична терапія (ТЛТ) покликана розчинити тромб, якщо це можливо. Однак при неможливості проведення ТЛТ може проводитися хірургічна тромбоэкстракция – важка для пацієнта операція в умовах автономного кровообігу, до якої слід вдаватися лише у випадках, коли без втручання пацієнт неодмінно загине.
Важливо відзначити, що ніякого такого популярного у населення СНД поняття «допоміжного зміцнюючого лікування» в цій ситуації бути просто не може. Тут важливо не заважати персоналу і виконувати лікарські рекомендації. Тромбоемболія легеневої артерії – це захворювання, яке до недавнього часу в разі субмассивной або масивної емболії завжди було летальним і інкурабельним.
Всі заходи в ході лікування зараз спрямовані на ефективний тромболізис та інтенсивну терапію: адекватну оксигенотерапію, кардиотоническую підтримку, інфузійну терапію, парентеральне харчування. До речі, ТЕЛА – це захворювання, де кожне призначення в буквальному сенсі «написано кров’ю»-за що мала місце раніше тотальної смертності. Тому будь-які експерименти пацієнта і його родичів, а також невмотивовані переклади з відділень і установ охорони здоров’я за наполяганням слід виключити.
